全结肠系膜切除在右半结肠癌合并肠梗阻患者术中的应用疗效

华伟 梁志宏 刘书强 韩月锋 倪航航

【摘要】 目的：探讨全结肠系膜切除（CME）应用于右半结肠癌合并肠梗阻手术中的疗效。方法：回顾性分析2013年1月-2019年12月在笔者所在医院行右半结肠癌合并肠梗阻手术的76例患者的临床资料。按照手术方式将患者分为两组，CME手术组36例，接受CME手术，对照组40例，接受传统手术。比较两组手术效果。结果：CME手术组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;CME手术组淋巴结检出数量、淋巴结检出≥12枚患者占比均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），兩组肿瘤分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移数量及神经脉管侵犯比例比较差异均无统计学意义（P>0.05）;CME手术组术后排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后恢复进食流食时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：与传统手术相比，右半结肠癌合并肠梗阻患者施行CME手术，可减少术中出血量，清扫更多淋巴结，缩短手术时间及术后住院时间。

【关键词】 全结肠系膜切除 右半结肠癌 肠梗阻

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）23-00-04

Efficacy of Complete Mesocolic Excision in Patients with Right-sided Colon Cancer Complicated with Ileus/HUA Wei， LIANG Zhihong， LIU Shuqiang， HAN Yuefeng， NI Hanghang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -16

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of complete mesocolic excision （CME） in operation of right-sided colon cancer with obstruction. Method： The clinical data of 76 patients with right-sided colon cancer complicated with ileus who underwent surgery in our hospital from January 2013 to December 2019 were retrospectively analyzed， according to the surgical method， the patients were divided into two groups， 36 patients in the CME surgery group received CME surgery， and 40 patients in the control group received traditional surgery. The operation effects of the two groups were compared. Result： The operative time in the CME operation group was shorter than that in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of lymph nodes detected and the proportion of patients detecting ≥12 lymph nodes in the CME operation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences between the two groups in tumor stage， tumor infiltration depth， number of lymph node metastasis， and proportion of neurovascular invasion （P>0.05）. The postoperative exhaust time in the CME operation group was earlier than that in the control group and postoperative hospital stay in the CME operation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in postoperative recovery time of fluid intake and postoperative complication incidence between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional surgery， CME surgery in patients with right-sided colon cancer complicated with ileus can reduce intraoperative blood loss， clean more lymph nodes， and shorten the operative time and postoperative hospital stay.

[Key words] Complete mesocolic excision Right-sided colon cancer Intestinal obstruction

First-authors address： Xiaolan Hospital of Southern Medical University， Zhongshan 528415， China

结肠癌切除手术已开展1个多世纪，在20世纪70年代日本大肠癌研究会制定了《大肠癌诊疗规范》，以此理论代表的结肠癌D3手术也一直作为进展期结肠癌外科治疗的代表术式。2009年5月德国Hohenberger等[1]基于与全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）相类似的解剖学和胚胎学理论与解剖层面，首先提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）。CME为进展期结肠癌外科治疗提供了新的手术入路，定义了清晰的解剖层次，降低了局部复发率，在CME理论指导下的右半结肠癌根治术可以得到最大限度的淋巴结清扫范围，并且降低局部复发和远处转移风险，延长总生存时间[2]。笔者所在医院自2012年以来开展腹腔镜结肠癌的CME手术，从中积累了一些手术操作和解剖层次的经验。本研究通过借鉴腹腔镜CME手术的经验，将CME手术应用于右半结肠癌合并肠梗阻患者并与传统手术做对照研究，探讨CME手术在右半结肠癌合并肠梗阻手术中的临床疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月-2019年12月在笔者所在医院行右半结肠癌合并肠梗阻手术的76例患者的临床资料。纳入标准：（1）患者签署手术知情同意书;（2）术前CT检查提示右半结肠癌并伴有肠道梗阻影像学表现;（3）无远处转移，有条件行根治性手术治疗;（4）术前检查无手术禁忌。排除标准：（1）术前检查提示肝、肺等远处脏器转移;（2）患者有较严重的基础疾病，不能耐受手术。按照手术方式将患者分为两组，CME手术组36例，接受CME手术，对照组40例，接受传统手术。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 CME手术步骤 患者行气管插管下全身麻醉，取右侧经腹直肌切口，常规探查腹腔内脏器。若肠管膨胀明显影响手术视野，可在回肠末端切一小口，置入无菌螺纹管，减压肠内容物后缝合回肠切口。充分显露升结肠系膜，在回结肠血管内侧切开结肠系膜，进入Toldt筋膜，向上方扩大Toldt間隙暴露胰头及十二指肠。解剖出肠系膜上静脉主干，自下向上解剖回结肠血管、右结肠血管，并在根部离断，显露胃结肠静脉干，结扎副右结肠静脉，结扎离断结肠中血管右支。裁剪横结肠系膜及胃结肠韧带，在盲肠外侧切开腹膜反折，向上向内侧分离与Toldt间隙融合，至横结肠系膜根部和小肠系膜根部处，切除距回盲部15 cm回肠，完整切除结肠系膜。行横结肠回肠侧侧吻合。对于结肠肝曲癌，根部结扎结肠中动脉和胃网膜右动静脉，切除距肿瘤远端10～15 cm大网膜。

1.2.2 传统手术步骤 参照结直肠癌诊疗规范（2010年版）要求进行[3]，手术遵循无瘤原则进行，由远及近的手术清扫;先处理肿瘤滋养血管;清扫区域淋巴结，切除足够的肠管。

1.3 观察指标

（1）术中观察指标。手术时间和术中出血量。（2）术后病理情况。肿瘤浸润深度、病理分期、淋巴检出结数量、术中淋巴结检出≥12枚患者占比、淋巴结转移数量、神经脉管有无侵犯。肿瘤浸润深度及结肠癌病理分期参考美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期[4]，肿瘤浸润深度：T1肿瘤侵犯黏膜下层，T2肿瘤侵犯固有肌层，T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织;病理分期以肿瘤浸润深度不同及是否伴有淋巴结转移分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。（3）术后观察指标。术后排气时间、术后进食流食时间、术后住院时间、并发症发生率（吻合口瘘、腹腔出血、切口感染）。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中观察指标比较

CME手术组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组术后病理情况比较

CME手术组淋巴结检出数量、淋巴结检出≥12枚患者占比均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组肿瘤分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移数量及神经脉管侵犯比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组术后观察指标比较

CME手术组术后排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后恢复进食流食时间及术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

进展期结肠癌合并肠梗阻是胃肠外科较为常见的外科急腹症。10%～30%结直肠癌患者因肠梗阻就诊，有资料显示约有33%肠梗阻患者是由结直肠癌引起[5]。右半结肠癌接近回盲瓣，易发生闭襻性肠梗阻引起结肠穿孔，常需急诊手术[6]。但此时患者术前准备紧迫，肠道准备不充分，难以在短时间内纠正机体失衡状态，较之结肠癌的限期手术，术后并发症更高，生存率更低[7]。因此，基层医院在有限的条件下，在确保肿瘤根治原则的基础上，如何减少并发症提高生存率，是胃肠外科医生一个需要面对的难题。

2009年5月德国Hohenberger教授首次提出的CME的概念，CME理念强调结肠系膜组织完整性在防止肿瘤侵袭和转移中起重要作用[8]。CME手术在Toldt间隙操作，保证结肠系膜的完整性，从而避免因脏层筋膜的损伤导致肿瘤细胞播散。其5年结肠癌局部复发率由6.5%降至3.6%，而5年肿瘤相关生存率由82.1%提升至89.1%[1]。CME手术要求完整地获得结肠系膜，沿肠系膜上静脉根部结扎结肠属支血管和清扫淋巴结。要想完整地获得结肠系膜，需要认清脏层筋膜和壁层筋膜的概念，并准确地寻找两者的间隙，精确地剥离脏层筋膜。正确地寻找脏层筋膜和壁层筋膜间隙是手术成功的基石，脏层筋膜和壁层筋膜之间的间隙就是常说的Toldt筋膜，是升结肠系膜后叶与后腹膜之间的中间结构，根据组织形态学研究，Toldt筋膜主要由疏松结缔组织构成，是两层筋膜之间的结缔组织间隙[9]。CME手术只有在正确的间隙分离才可以完整切除右半结肠系膜;按照正确的解剖间隙分离自然会是无血、微创、没有副损伤的手术[10]。

右半结肠梗阻CME的注意事项：（1）有效肠管减压。右半结肠癌合并肠梗阻时，末端回肠和升结肠肠管扩张挤压右半结肠系膜皱缩。要想获得良好的手术视野，需展平右半结肠系膜，因此肠管减压是必要的。通常选择距回盲部10 cm的回肠切开减压，切开末端回肠，肠管切缘做连续荷包缝合，置入无菌螺纹管，螺纹管近端收紧荷包缝线与肠壁固定，远端外置于手术区外，开放管道完成减压。减压完成后拔出螺纹管，消毒后缝合回肠切口，注意减压时避免污染手术切口、避免污染腹腔。（2）从系膜切开的第一刀过渡到膜间隙。膜间隙通常是指膜之间的结缔组织构成的疏松组织间隙的层次，可通过辨别颜色、牵拉张力时凹陷标志、系膜内是否有气泡效应、筋膜面是否光滑、能否透过膜结构可见输尿管蠕动和生殖血管等来判断是否进入正确地膜间隙[11]。系膜切开的第一刀是整个CME手术的开始，也是手术的奠基，和腔镜手术一样，良好的牵拉可以获得较好的操作平面。张力牵拉回结肠血管，在其内侧可见结肠系膜凹陷，在此处切开结肠系膜，可进入一疏松的间隙，向头侧逐渐分离即可见十二指肠水平部，提示进入了正确Toldt筋膜。充分扩大Toldt筋膜后再沿肠系膜上静脉高位结扎结肠供养血管和清扫淋巴结。（3）动作轻柔避免穿孔。升结肠肠管扩张后，结肠肠管高压，肠壁静脉回流障碍继而形成动脉受阻，肠壁变得菲薄、紫黑、趋向坏死，在手术操作时，特别是分离右肾前筋膜和腹膜下筋膜间隙时往往需牵拉结肠肠管，过分的挤压牵拉可能会造成医源性结肠穿孔污染手术区域，引起术后并发症。

本研究对CME手术与传统手术行开腹右半结肠癌根治术的右半结肠癌并梗阻患者的多项观察指标进行比较。CME手术有以下优点：（1）清扫更多淋巴结。对于Ⅱ期和Ⅲ期患者来说，淋巴结切除数量与其预后呈正相关[12]。Kritsanasakul等[13]亦报告淋巴结清扫数目是影响结肠癌预后的最强的独立预后因素，尤其是Ⅲ期患者。CME手术沿着肿瘤区域淋巴结回流途径完整切除对应的结肠系膜，这是保障能清扫出更多数量淋巴结的关键因素之一。秦绍岚等[14]对218例CME手术与118例传统结肠癌根治术的患者进行比较，结果发现，CME手术组平均清扫淋巴结数量多于传统结肠癌根治术。本研究通过右半结肠合并肠梗阻患者的资料对比也显示了同样结果，CME手术相对于传统手术可以检出更多数量的淋巴结。（2）减少术中出血。CME手术要求有层次的分离膜间隙、逐步显露血管、根部精准结扎、完整切除结肠系膜，这可有效减少周围血管损伤，避免降低术后出血。而传统急诊根治术没有强调层面解剖，手术没有沿胚胎解剖层面进行，没有完整切除结肠系膜。加之右半结肠血管分布复杂且较多变异，梗阻时的肠管肿胀又影响手术视野，这都增加了术中出血的风险。（3）术后并发症发生率低，住院时间短，可能与CME手术沿膜的间隙进行分离解剖，提高了手术的安全性，减少患者的创伤，在缩短住院时间同时也降低患者住院开销。

CME行右半结肠癌合并肠梗阻急诊手术亦有其不足之处：（1）CME手术需要良好的手术视野，能展平右半结肠系膜和横结肠系膜，为此常需要术中切开肠管进行减压。减压过程中可能导致肠内容物污染腹腔或切口，引起术后并发症。（2）对于有条件开展小肠减压管或自膨胀式支架的单位，可于术前肠管减压后限期施行腹腔镜右半结肠癌根治术，良好的术前准备和腹腔镜手术可有效减少围手术期的并发症和病死率[15-16]。（3）对于合并肠穿孔或肠坏死引起休克的病例，抢救生命为第一要务，应尽量减少手术时间尽快结束手术，因根据具体情况慎行CME手术。

全结肠系膜切除（CME）已广泛应用于腹腔镜右半结肠癌根治手术，笔者从中总结经验将其应用于右半结肠癌并肠梗阻患者的手术，结果发现患者术中出血量更少、清扫淋巴结数量更多、术后恢复更快，虽然仍有不足，但在条件有限的基层医院应有很好的应用前景，使更多病患收益。

參考文献

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（收稿日期：2020-06-19） （本文编辑：马竹君）