自发性气胸使用导管引流的失败因素分析

洪强　莫春生

[摘要] 目的 研究导致自发性气胸导管引流失败的因素，进一步论证需要早期考虑手术治疗的情况。 方法 回顾性研究2012～2020年253例接受猪尾巴导管引流作为初始治疗的自发性气胸患者。每例患者均行胸部X线片检查，根据治疗效果分为治疗成功组和失败组。统计分析自发性气胸使用导管引流的失败因素。 结果 猪尾巴导管引流成功率为71.9%，少量气胸患者的治疗成功率为84.52%，在大量气胸的患者中，成功率为57.15%。多因素回归分析统计模型中，大量气胸患者治疗失败的风险较高，OR=4.23（95%CI=1.43～12.47，P=0.0091）。 结论 根据多变量分析，大型气胸（P=0.009）是PSP患者初始猪尾巴导管引流治疗失败的唯一重要预测指标。对于患有大型气胸的患者，可以考虑早期手术治疗。

[关键词] 自发性气胸;猪尾巴导管;气胸大小;失败因素

[中图分类号] R561.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0089-03

Analysis of factors leading to the failure of catheter drainage for spontaneous pneumothorax

HONG Qiang   MO Chunsheng

Department of Thoracic Surgery， Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese & Western Medicine， Foshan 528200， China

[Abstract] Objective To study the factors leading to the failure of catheter drainage for spontaneous pneumothorax（SP）， and further expound and demonstrate the conditions requiring early consideration of surgical treatment. Methods 253 patients with SP who received pigtail catheter drainage as the initial treatment from 2012 to 2020 were retrospectively studied. All the patients underwent chest X-ray examination and were divided into the success group and failure group according to the treatment efficacy. The factors leading to the failure of catheter drainage for SP were statistically analyzed. Results The success rate of pigtail catheter drainage was 71.9%. The success rate of treatment was 84.52% for the patients with slight amount of pneumothorax and 57.15% for the patients with massive amount of pneumothorax. According to the statistical model of multivariate regression analysis， the patients with massive amount of pneumothorax had a higher risk of treatment failure， and the OR value was 4.23（95%CI=1.43-12.47， P=0.0091）. Conclusion According to multivariate analysis， large pneumothorax（P=0.009） is the only important predictor for failure of initial pigtail catheter drainage in PSP patients. For patients with large pneumothorax， early surgical treatment can be considered.

[Key words] Spontaneous pneumothorax; Pigtail catheter; Pneumothorax size; Failure factors

原發性自发性气胸（Primary spontaneous pneumothorax，PSP）通常影响高瘦的男性青少年患者，全球发病率7.4～18.0/100万人/年，而女性的发病率为1.2～6.0/100万人/年[1]。患者PSP首次发病时的最佳治疗方法是有争议的[2，3]。英国胸科学会（The British Thoracic Society，BTS）2010年胸膜疾病指南推荐针吸（14～16G）或小口径（<14 Fr，4.7 mm直径）胸导管引流作为PSP患者的一线治疗[2]。然而，对于大部分患者而言，简单抽吸的结果并不令人满意。首先，针吸的成功率不高，为38%～85%[4-5];第二，几乎1/3的患者需要额外的侵入性手术[6]，包括胸管或猪尾巴管、化学性胸膜固定或胸腔镜手术[7]。

PSP的初始治疗是要重点考虑的问题，选择适当的治疗策略可以带来更好的治疗效果，减少医疗资源的浪费。在一些治疗失败高风险的患者中，医生可能会选择更有效的方法。简单抽吸治疗失败相关的因素包括：年龄>50岁，肺基础疾病，大量抽吸和气胸大小[7，8]。据报道，治疗成功与治疗失败的患者之间的气胸量存在显著差异[7]。Chan等[8]报道，大量气胸患者（>40%）的治疗失败率更高。然而这些研究有其局限性，多为回顾性分析而且入组病例数较少（<100例）。此外，均没有研究讨论影响导管引流治疗失败的因素。因此，本文应用小口径（7Fr）猪尾巴导管进行胸腔引流治疗，以调查PSP治疗失败的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究基于前瞻性收集病例资料库的回顾性分析。从2012年12月～2020年1月共有253名符合入组标准的原发性气胸的患者分为治疗失败和治疗成功组。治疗失败由以下两个条件定义：（1）手术后72 h持续漏气;（2）在没有持续气漏的情况下拔除猪尾巴导管后胸片示气胸增加。治疗成功定义为拔除猪尾巴导管后胸片提示气胸已消失，导管拔除后1个月复查胸片气胸无复发。大量气胸定义为发作后第一次胸部X线片显示胸腔内的肺边缘距离壁层胸膜>2 cm，且根据BTS2010标准定义的大量PSP[2]。

入组标准：自发性气胸为首次发作。排除标准：（1）患有潜在的肺部疾病，如先天性异常或肺纤维化;（2）急诊需要切开置胸管或手术探查，如血胸或张力性气胸;（3）有同侧胸部手术史;（4）怀孕或哺乳期;（5）伴有严重的伴随疾病。

胸片的阅片由2名放射科医师进行。放置引流管前和放置引流管72 h后和拔除引流管后拍胸片，按三线法测定肺萎缩程度，气胸不变或增加为治疗失败，反之为治疗成功。肺压缩比例根据国内研究“三线法在计算气胸肺压缩程度中的应用”中所列三线法：肺萎缩程度=4.2+[4.7×（A+B+C）]{[A、B、C分别表示肺尖部、萎缩肺上半部分中点处、萎缩肺下半部分中点处脏壁层胸膜间的距离]}。

1.2 方法

入组患者首先通过猪尾巴导管进行引流，分为治疗失败和治疗成功组。采集患者特征包括年龄、性别、身高、体重、身体质量指数（BMI）、吸烟状况（当前吸烟者和曾吸烟者被归类为“吸烟者”，而从不吸烟者被归类为“非吸烟者”），记录气胸发生在哪一侧，气胸大小等进行统计分析，得出有统计学意义的单因素，用多因素Logistic回归进行多因素分析，筛选有统计学意義的独立影响因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1单因素分析

该方法成功治疗182例患者（71.9%，成功组），71例患者治疗失败（28.1%，失败组）。失败组包括60例在引流后72 h持续漏气的病例和11例在拔除猪尾巴导管后胸片出现气胸扩大的病例。

表1显示两组的临床特征。吸烟史并未影响治疗结果（P=0.641）。本研究中，左侧的气胸发生率更高58.10%（147/253），但两组间比较差异无统计学意义（P=0.943）。

本研究中气胸是对治疗结果有重大影响的因素。治疗失败组的气胸大小明显大于治疗成功组[（60.00±0.23）% vs （51.00±0.21）%，P=0.004）]。表2显示气胸大小与治疗结果之间的关系，少量气胸患者的治疗成功率为84.52%，大量气胸的成功率为57.15%，进一步分析显示，气胸的量越大，治疗失败的可能性就越大。

2.2 多因素分析

多因素回归分析统计模型中，根据气胸大小将所有患者分为大量（>70.0%）和非大量（≤70%）两组。如表3所示。与其他病例相比，大量气胸患者治疗失败的风险较高，OR=4.23（95%CI=1.43～12.47，P=0.0091）。其他因素，包括年龄、BMI和吸烟状况不是相关的风险因素。猪尾巴导管引流的相关并发症为0，包括血胸，由猪尾巴导管引起的肺穿透性损伤，或其他实体器官损伤等。

3讨论

现代医学发展至今，对气胸的治疗仍然具有一定的挑战性，特别是对于首次发作或“大”气胸的患者。对于首次发作的原发自发性气胸，是穿刺排气还是置管引流，置管引流时选用粗管还是细管也是临床常存在争议的问题。目前可用的指南，包括英国胸科协会（BTS）、美国胸科医师学会（ACCP the American College of Chest Physicians）和比利时肺病学会（BSP the Belgian Society of Pulmonology）制定的指南，均有不同的治疗方法[2]。

最初的治疗策略包括保守治疗，简单抽吸，并用小口径猪尾巴导管或传统的大口径导管肋间胸腔引流[6]。传统的保守治疗包括卧床休息、高流量氧疗和镇痛药。卧床休息和高流量氧疗可加快空气经胸腔的重吸收[9]。欧洲的指南和共识推荐对症状重的患者进行穿刺排气，但多个随机对照研究显示，穿刺排气的短期成功率为59%～80%，而闭式引流则可提高到64%～100%[10]。也有资料显示，只穿刺排气的失败率为25%～50%，而细管置入在创伤和治疗效果方面不劣于穿刺排气[10]。

当保守治疗失败或不适合时，应考虑侵入性治疗，例如胸腔引流管的放置。BTS和ACCP指南推荐简单抽吸或小口径胸腔引流作为PSP初始治疗[2]。胸腔引流在PSP中的作用是排出胸腔内空气并促进脏层和壁层胸膜的贴合，从而促进肺部破口的愈合。Chan等[8]回顾性研究了使用单纯抽吸治疗的91例PSP患者，发现其治疗失败与气胸大小≥40%相关。

一些研究報道了几个与简单抽吸治疗失败相关的因素，包括年龄>50岁、肺基础疾病、大量抽吸和气胸大小[7-8]。据报道，治疗成功的患者与治疗失败的患者之间的气胸量存在显著差异[7]。Chan等[8]报道，大气胸患者（>40%）的治疗更容易失败。然而，该研究存在一些局限性，其为回顾性研究，缺乏评估气胸大小的通用方案及成功率太低（50.5%）。

目前我国对于首次发作的自发性气胸，如病情需要常规直接进行细导管经肋间胸腔闭式引流。有资料显示，70%以上的自发性气胸经过胸腔引流，肺可以在3 d内完全复张[11]，已有证据表明，延迟漏气长于3～5 d及再次发作的自发性气胸往往存在肺大泡等隐匿病灶[12]，这部分患者常最后需要外科手术治疗。

本研究发现，大量气胸是治疗失败的唯一因素。气胸较大的患者治疗的失败率更高。建议在小量气胸的PSP患者中使用细导管（猪尾巴）进行胸腔引流，而不是简单的抽吸。本研究中常将猪尾巴导管连接到水封瓶，该瓶用作水下密封胸腔引流系统，从而提供连续的气体引流。低负压吸力（通常为-10～-20 cmH2O）[13]可以增强排气效果。患者安全始终是一个问题，猪尾巴导管插入容易执行，且侵入性低于其他手术[14]。另外，与简单的抽吸不同，插入猪尾巴导管不需要重复操作。猪尾巴导管插入的并发症很少[15-16]。通过持续监测，可以监测漏气何时消退，并可以立即对任何紧急情况例如延迟性血胸等做出反应。

[参考文献]

[1] Sahn S，Heffner J. Spontaneous pneumothorax[J].New England Journal of  Medicine，2000，342（12）：868-874.

[2] Macduff A，Arnold A，Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax：British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J].Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii18-ii31.

[3] Leyn D，Lismonde M，Ninane V，et al. Guidelines Belgian Society of Pneumology. Guidelines on the management of spontaneous pneumothorax[J].Acta Chirurgica Belgica，2005，105（3）：265-267.

[4] Chang C，Chen W，Huang H，et al. Modified needlescopic video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax： the long-term effects of apical pleurectomy versus pleural abrasion[J].Surgical Endoscopy，2006， 20（5）：757-762.

[5] Kelly.Review of management of primary spontaneous pneumothorax：Is the best evidence clearer 15 years on Emerg[J].Emergency Medicine Australasia，2007，19（4）：303-308.

[6] Harvey J，Prescott J. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for spontaneous pneumothorax in patients with normal lungs[J]. BMJ Clinical Research，1994，309（6965）：1338-1339.

[7] Chen S，Tsai T，Hsu H，et al. Intrapleural minocycline following simple aspiration for initial treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. Respiratory Medicine，2008， 102（7）：1004-1010.

[8] Chan W，Lam W. Simple aspiration as initial treatment for primary spontaneous pneumothorax：Results of 91 consecutive cases[J]. Journal of Emergency Medicine，2005， 28（2）：133-138.

[9] Northfield C. Oxygen Therapy for Spontaneous Pneumothorax[J]. BMJ，1971，4（5779）：86-88.

[10] Parlak M，Uil M，Berg D. A prospective，randomised trial of pneumothorax therapy：Manual aspiration versus conventional chest tube drainage[J]. Respiratory Medicine，2012，106（11）：1600-1605.

[11] Massongo M，Leroy S，Scherpereel A，et al. Outpatient management of primary spontaneous pneumothorax：a prospective study[J]. European Respiratory Journal，2014， 43（2）：582-590.

[12] Ayed K. Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax： a randomised study[J]. European Respiratory Journal，2006，27（3）：477-482.

[13] Munnell R. Thoracic drainage[J].The Annals of Thoracic Surgery，1997，63（5）：1497-1502.

[14] Chen S，Chan K，Tsai T，et al. Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax： an open-label，parallel-group，prospective，randomised，controlled trial[J]. The Lancet，2013，381（9874）：1277-1282.

[15] Vedam H，Barnes J. Comparison of large-and small-bore intercostal catheters in the management of spontaneous pneumothorax[J].Internal Medicine Journal，2003，33（11）：495-499.

[16] Chen S，Hsu H，Tsai T，et al. Salvage for Unsuccessful Aspiration of Primary Pneumothorax： Thoracoscopic Surgery or Chest Tube Drainage？[J]. Annals of  Thoracic  Surgery，2008，85（6）：1910-1913.

（收稿日期：2020-01-16）