团体认知行为疗法联合腕踝针全程干预癌性疼痛的应用研究

张国娣，陈 聪，顾 静，张露岚，夏红莲，潘雪梅,徐东娥

浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

癌性疼痛(简称癌痛)是肿瘤患者常见的症状之一，据世界卫生组织统计，晚期肿瘤患者疼痛发生率高达80%[1]。首选口服阿片类药物是各种癌痛治疗指南的共识[2-4]。通过三阶梯治疗方案，多数肿瘤患者基础疼痛得到有效控制，但爆发痛仍是临床医生非常棘手的问题，频繁多次爆发痛严重降低肿瘤患者生活质量[3]。且癌痛患者焦虑和抑郁的发生率较高，焦虑和抑郁又加剧了癌痛的发生和疼痛程度[5]。研究证明腕踝针治疗疼痛有效[6]。认知行为疗法能通过改善患者的错误认知，去除错误认知根源，结合行为训练达到缓解病情目的[7]。浙江省立同德医院肿瘤科对癌痛患者在药物止痛治疗基础上行团体认知行为疗法联合腕踝针全程干预癌痛，效果较好。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：组织病理学诊断确诊为晚期肿瘤且有癌痛症状的患者；患者经药物滴定后口服羟考酮缓释片治疗；年龄18～80岁；小学及以上文化程度；无认知功能障碍，视听觉和语言表达能力正常；预计生存期超过3个月；患者及家属均同意参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：未进行规范阿片类药物治疗，意识模糊、失语、智障等原因导致沟通交流障碍、无法正常作答的患者，病情危重不能完成干预的患者。选取2017年7月至2019年12月在浙江省立同德医院肿瘤科住院的符合纳入、排除标准患者160例，按照随机数字表将患者分为对照组、观察1组、观察2组和观察3组，每组各40例。4组患者的年龄、性别、文化程度、诊断及服用其他止痛药等方面比较差异无统计学差异(P>0.05)，见表 1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 方法

4组患者均干预4周。

1.2.1对照组

经滴定后口服羟考酮缓释片(规格为10 mg/片、40 mg/片)，10～40 mg/次，1次/12 h，口服给药。当患者发生爆发痛时，即疼痛数字评分(NRS)≥4分时，口服速效吗啡片解救，解救剂量为前24 h口服总剂量的10%～20%。

1.2.2观察1组

在对照组基础上同时进行团体认知行为疗法，活动主题为“控制疼痛，心情愉快”。由2名获得国家二级心理咨询师证书的主管护师和1名肿瘤专科护士在控制疼痛行为干预大纲[8]指导下进行干预。由1名高年资具备心理咨询师资格的护士担任组长，另2名护士协助组长对团队进行组织和管理。每次活动于下午4：00-5:00在肿瘤科会议室进行，每次活动有3～6例患者参加，家属可一同参与，60 min/次，2次/周，总共8次。第1次活动内容：患者间相互介绍、熟悉，建立融洽的氛围和相互信任感。第2次活动内容：组长通过对患者认知情况的调查，了解患者对癌痛知识的掌握程度，制定针对患者的系统化宣教方案，对患者的共性问题重点给予宣教。第3～8次活动内容：教授深呼吸法和冥想训练，以减轻患者疼痛。深呼吸法选用腹式呼吸的逆呼吸方法，根据组长的提示，患者用鼻慢慢吸气，收缩腹肌，轻缩肛门括约肌，坚持5～10 s，再慢慢地用嘴吐出，放松腹肌，6次/min，共练习30次。冥想训练在深呼吸法结束后进行。冥想训练方法：静坐，闭眼，在播放轻柔的五行音乐状态下，患者全身处于放松状态，经心理咨询师轻缓柔和的嗓音引导，患者去想象快乐的事，喜欢做的事，整个过程持续约5～10 min。深呼吸和冥想活动每周二集中训练1次，责任护士每天督促患者早中晚各练习1次。除此之外，护士在团体认知行为的干预过程中，对患者进行一对一的健康指导，了解患者的心理需求及顾虑，对患者的问题给予解答，鼓励患者以积极的心态面对疾病。同伴教育和家属参与活动于周五下午进行，1 h/次，共4次，以茶话会形式开展。请1～2例心情平和、乐观开朗的在院病友向患者及其家属介绍调节心情，配合治疗，抵御疼痛的方法；鼓励患者说出对癌痛及自身的看法；鼓励病友间积极交流治疗心得，舒解精神压力，分享抵抗疾病的心得，为团体成员提供精神榜样。在进行同伴教育时，邀请主要陪护患者的家属参与讨论，同时指导家属积极配合医护人员，给患者以安慰、鼓励和支持，使患者从精神上摆脱对疼痛的惧怕，增加对生活的信心。当患者出现爆发痛时由肿瘤专科护士在床边指导患者练习深呼吸法和冥想。干预后若患者NRS仍≥4分，立即以短效吗啡片口服进行解救，解救剂量为前24 h口服总剂量的10%～20%。

1.2.3观察2组

在对照组基础上，当患者出现爆发痛时，由经医院护理部中医护理技术准入认证的肿瘤专科护士给予腕踝针治疗。治疗方法依据《腕踝针疗法》，将人体划分为两侧 2段6区。两侧:以前后正中线为界,分为左右两侧；2 段:以横膈水平为界,分为上下2段；6区:在每侧每段内划分为6个相应区[9]。在两侧的腕横纹上2寸和踝关节上3寸的部位各定6个进针点,按病症所在纵区或原发病灶所在区域的对应选点进行治疗。护士使用复合碘棉签按皮下注射消毒规范进行皮肤消毒，取25 mm×25 mm毫针，左手固定进针点下部，右手持针柄，针尖朝向病变部位，针身与皮肤呈30°快速刺入皮下至所需深度(0.1～0.2 cm)，针身仅在真皮下，行针以针下有松软感为宜，不捻转，不提插，用无菌敷贴固定针柄，让患者活动针刺侧肢体，询问有无不适，出现针感时，及时调整针的深度及方向，留针30 min～24 h(留针时间取决于患者疼痛控制效果)。腕踝针治疗10 min后若患者NRS仍≥4分，立即以短效吗啡片口服进行解救，解救剂量为前24 h口服总剂量的10%～20%。

1.2.4观察3组

在对照组基础上进行团体认知行为疗法，方法如观察1组；当出现爆发痛时，采用腕踝针疗法，方法如观察2组。干预后若患者NRS仍≥4分，立即以短效吗啡片口服进行解救，解救剂量为前24 h口服总剂量的10%～20%。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 焦虑及抑郁情况

焦虑症状采用焦虑自评量表(SAS)进行评价，抑郁症状使用抑郁自评量表(SDS)进行评价[10]。SAS和SDS均含有20条目，采用4级评分法，其中SAS和SDS分别有5个条目和10个条目反向计分，量表各条目得分相加为总粗分，然后乘以1.25取整数部分得到总标准分。根据量表原界值标准，SAS标准分<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑；SDS标准分<53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。SAS、SDS的Cronbach’sα系数分别为0.921、0.932[11]。

1.3.1.2 即时镇痛效果

采用NRS对癌痛爆发痛疼痛程度进行评价，用0～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。当癌痛患者在癌痛规范化治疗基础上突发疼痛(NRS评分≥4)称为爆发痛，发生爆发痛必须进行医疗干预，经干预后NRS评分<4分则称为爆发痛缓解。即时镇痛效果通过不同时点患者爆发痛缓解率进行评价。爆发痛缓解率=爆发痛缓解例次/发生爆发痛例次×100%。

1.3.1.3 24 h NRS最高值

NRS分值取14:00疼痛评分分值，当其他时间段NRS分值高于14:00，则取当天最高值。

1.3.2评价方法

由精神科医生在干预前、干预4周后对患者进行SAS、SDS评价；由肿瘤专科护士评价干预爆发痛10 min后、60 min后患者疼痛缓解率。NRS由患者口述，肿瘤专科护士记录患者入院当天及干预4周后(第28天)NRS分值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。计数资料用百分率(%)表示,采用x2检验进行统计分析；计量资料呈非正态分布,以干预前数据为协变量，采用协方差分析，采用LSD法进行两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者干预前后SAS与SDS评分比较

干预后，4组患者的SAS评分较干预前均下降，4组之间比较差异有统计学意义(F=8.134，P<0.001)，见表2；4组患者的SDS评分较干预前均下降，4组之间比较差异有统计学意义(F=4.762，P=0.003)，见表3。

表2 4组患者干预前后SAS评分比较

表3 4组患者干预前后SDS评分比较

2.2 4组患者发生爆发痛即时镇痛效果比较

对照组、观察1组、观察2组、观察3组分别发生爆发痛14、15、16、14例次。爆发痛发生10 min后，对照组0例次得到缓解，观察1组5例次得到缓解，疼痛缓解率为33.3%，观察2组8例次得到缓解，疼痛缓解率50.0%，观察3组9例次得到缓解，疼痛缓解率64.3%；爆发痛发生60 min后，所有患者得到缓解。

2.3 4组患者入院时及干预4周后24 h NRS最高值比较

干预后，观察1组、观察2组、观察3组的24 h NRS最高值低于入院时，4组之间比较差异有统计学意义(F=8.686，P<0.001),见表4。

表4 4组患者入院时及干预后24 h NRS最高值比较 分

3 讨论

3.1 团体认知行为疗法能够改善癌痛患者焦虑和抑郁情绪

肿瘤是一种心身疾病，心理因素在肿瘤的发生、发展、治疗和预后中起重要作用[12]。肿瘤患者历经手术、放化疗及漫长的抗肿瘤治疗，易出现焦虑和抑郁等不良情绪。出现疼痛及爆发痛时患者抑郁、焦虑等情绪达到顶峰，严重影响患者生活质量及护理管理安全。2016版美国国立综合癌症网络(NCCN)成人癌痛指南提出对癌痛患者可以应用认知训练等增强患者对自身的控制能力，进而在一定程度上缓解癌痛。在意向引导等干预的基础上，新指南特别提出可以尝试应用认知行为疗法来缓解癌痛,提高患者生活质量[13]。本研究通过系统的团体认知行为疗法教会患者科学认识癌痛，认识到癌痛可防可治，认识到出现癌痛并不是生命的最后时光，教会患者疼痛剧烈时通过深呼吸法和冥想转移疼痛，减轻爆发痛时的濒死感；每周的团体行为活动，请病友现身说法，病友的乐观精神鼓舞支持患者，恰当地处理治疗生活中的情绪和人际关系，通过亲属等社会支持及自我激励提高患者面对疾病的信心，帮助患者调整心态，降低对疗效的心理预期，从而降低焦虑、抑郁程度。本研究中干预后的两两比较结果显示，经团体认知行为疗法干预的观察1组与观察3组的SAS评分及SDS评分均分别低于未经团体认知行为疗法干预的对照组与观察2组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示团体认知行为疗法改善患者的焦虑、抑郁情绪。

3.2 腕踝针治疗可协同阿片类药物提高爆发痛即时镇痛效果

腕踝针作为一种独具特色的针刺疗法，是从实践中逐步探索出来的，具有操作简单、分区简便、不易感染、患者痛苦小的特点。腕踝针针刺区为十二皮部所在, 是十二经脉功能活动反映于体表的相应部位，也是络脉之气散布的区域，腕踝针通过振奋皮部及络脉之经气，推动气血运行，达到活血化瘀、通络止痛的功效[14]。也有相关研究认为，腕踝针疗法也能启动内源性痛觉调节系统，增加脑组织内5-羟色胺含量，提高痛阈，引起体内血浆β-钠啡肽的释放与P物质的抑制，为腕踝针治疗的镇痛疗效提供了客观依据[15]。本研究中，对照组、观察1组、观察2组、观察3组分别发生爆发痛14、15、16、14例次。爆发痛发生10 min后，对照组0例次得到缓解，观察1组5例次得到缓解，疼痛缓解率为33.3%，观察2组8例次得到缓解，疼痛缓解率50.0%，观察3组9例次得到缓解，疼痛缓解率64.3%；爆发痛发生60 min后，所有患者得到缓解。提示腕踝针治疗可协同阿片类药物解救爆发痛。

3.3 团体认知行为疗法联合腕踝针全程干预癌痛是三阶梯药物治疗癌痛的有力补充

阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，效果得到临床验证认可，但阿片类药物的不良反应随用药时间延长越来越明显，故治疗指南特别强调防治药物不良反应关系到镇痛治疗的成败[16]。本研究运用团体认知行为疗法对癌痛患者进行干预，降低患者焦虑、抑郁程度，保持心态平和，缓和患者对疼痛治疗期望值；在发生爆发痛时使用腕踝针对爆发痛迅速止痛，减轻患者疼痛时无助和绝望感受。本研究中，干预后观察1组、观察2组、观察3组的24 h NRS最高值低于入院时，4组之间比较差异有统计学意义(F=8.686，P<0.001),且观察3组24 h NRS最高值经两两比较均低于其他3组(P<0.05)，说明团体认知行为疗法联合腕踝针全程干预癌痛效果好于单纯针刺、药物或心理治疗，是癌痛三阶梯止痛方案的有力补充。

(致谢：感谢统计师梁建凤对本文统计的指导和帮助！)