糖尿病合并血液透析患者透析日间血糖波动的影响因素分析

年素娟，郑丽平，李惠莉，崔龚臻

杭州市西溪医院，浙江杭州 310023

长期以来，糖化血红蛋白(HbAlc)一直作为评价糖尿病患者血糖控制的金标准[1]。但在接受血液透析(HD)后由于降糖药物的使用、体内激素、代谢物影响以及血糖调节功能的改变等特点，血糖控制会更为复杂。在糖尿病合并HD患者中，血糖波动是独立于HbA1c之外另一重要的血糖控制评价指标[2]。血糖波动是指血糖水平在其峰值和谷值间变化，也称血糖变异或血糖漂移，既可表达短时间(1 d内)的血糖变化，也可表达一段时间内血糖的变化[3]。临床与实验研究结果均表明，糖尿病合并HD患者透析过程中血糖波动大，低血糖尤其是无症状低血糖发生率高，影响其生存率和生活质量，“波动性高血糖”比“稳定性高血糖”危害更大[4]。本研究通过调查分析糖尿病合并HD患者透析日间血糖波动的相关影响因素，以期为临床医护人员更好地管理糖尿病合并HD患者的血糖提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年12月在杭州市西溪医院血液透析中心行HD治疗的糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：糖尿病诊断符合WHO(1999年)诊断标准；年龄>18～<80岁，每周行2～3次HD治疗，预计HD>3个月；知情同意并签知情同意书。排除标准：存在严重感染、心力衰竭、活动性肝炎、不稳定性心绞痛、合并肿瘤。脱落标准：研究中离开本中心(死亡、转院)，因其他原因自行退出者。本研究经医院伦理委员会审核同意。符合纳入标准患者75例，14例因研究中断被剔除，最终纳入61例，所有患者均接受降压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱等治疗。

1.2 方法

1.2.1调查工具

自行设计调查表，包括一般资料、实验室检查结果。

1.2.1.1 一般资料调查表

一般资料包括患者性别、年龄、婚姻状况、职业、医保类型、子女情况、文化水平、体质指数(BMI)；是否诱导透析、透析方式；是否合并高血压、收缩压(SBP)水平；使用降糖药种类、糖尿病治疗情况。根据Barthel指数评定量表[5]对患者进行自理能力评分，分为良好(能完全照顾自己，Barthel指数评分100分)、一般(Barthel指数评分50～95分)、差(Barthel指数评分0～45分)；家庭支持，由血糖管理小组根据家属对患者的支持程度分良好(负责患者的用药及饮食安排)、一般(部分参与患者的用药和饮食安排)、差(不清楚患者的用药及饮食情况)。

1.2.1.2 实验室检查

常规治疗期间每周固定时间来院行HD时使用快速血糖仪进行床边血糖监测，2次/周，测餐后2 h血糖。依据24次所监测的血糖值计算平均血糖(MBG)、血糖水平的标准差(SDBG)、血糖波动系数(CVBG)、最大血糖波动幅度(LAGE)、日间血糖平均绝对差(MODD)。SDBG用于评价总体水平偏离平均血糖的幅度,主要描述血糖的离散趋势；CVBG即平均值的标准差除以平均血糖，可消除平均水平不同对变异程度的影响；LAGE指所监测时间范围内最高血糖值与最低血糖值之差，突显血糖波动两个极端的差异；MODD指连续监测的血糖值，相应血糖绝对差值的平均值，是评估日间变异的重要参数[6]。3个月后采集患者静脉血检测生化指标及HbA1c水平。

1.2.2资料收集方法

以首次来医院行HD治疗(包含首次入院与他院转入)作为研究的开始，监测每周第1次和最后一次透析治疗后30 min内的血糖值，共收集3个月24次血糖值；研究开始之前由血糖管理小组对患者的自理情况和家庭支持进行评估；研究过程中由血糖管理小组对患者服药方式和是否规律服药进行评估。

1.2.3统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料及生化指标和血糖变化的单因素分析

本组61例患者中男36例、女25例；年龄29～80岁，平均(64.32±11.46)岁；糖尿病病程2～40年，平均(10.66±9.20)年。单因素分析中，患者的性别、年龄、婚姻状况、职业、医保类型、子女情况、文化水平、是否诱导透析、透析方式、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)均无统计学意义(P>0.05)。存在统计学意义的单因素分析结果见表1。

表1 患者一般资料及生化指标和血糖变化的单因素分析(n=61)

2.2 影响血糖均值及波动参数回归分析

以MBG、SDBG、CVBG、LAGE、MODD作为因变量，以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量，进一步进行最优尺度回归分析。SBP、糖尿病病程、BMI、血尿酸、HbA1c以原值输入;高血压赋值:是=1，否=0;自理能力赋值:良好=1，一般=2，差=3;降糖药种类赋值：口服+胰岛素=1，口服=2，胰岛素=3；家庭支持赋值：良好=1，一般=2，差=3；糖尿病治疗情况赋值：服药规律=1，服药不规律=2，服药规律+控制饮食=3。结果显示SBP、自理能力和降糖药种类是平均血糖和血糖波动的影响因素，见表2。

表2 血糖均值及波动参数的回归分析

3 讨论

3.1 研究糖尿病合并HD患者血糖波动影响因素的意义

有调查显示，高达50.2%的HD患者以糖尿病肾病为终末期主要病因，具有多并发症及短生存期的特点，5年生存率只有53.9%，而非糖尿病的HD患者5年生存率可达78.2%，糖尿病需HD治疗患者的社会回归率较低，血糖管理难度大，受到临床关注[7]。血糖管理直接影响糖尿病合并HD患者的临床结局。血糖波动是反映血糖短期变化的指标，在糖尿病合并HD患者中作为一个重要的血糖监测参数成为研究热点。引起糖尿病合并HD患者血糖波动的原因很多，而且较为复杂，可能与血糖测定的准确性下降、不同透析液的选择及透析期间各种糖调节激素的变化相关[1]。研究表明，糖尿病终末期肾脏病患者的血糖波动较复杂，而在接受HD治疗后血糖的波动较治疗前会更为复杂[2]。因此，研究糖尿病合并HD患者血糖波动的影响因素具有重要意义。

3.2 血糖波动的影响因素分析

单因素分析发现MBG与是否伴高血压、降糖药种类、糖尿病治疗情况、自理能力、糖尿病病程、SBP、血尿酸、HbA1c有关(P<0.05)；血糖波动与降糖药种类、糖尿病治疗情况、自理能力、糖尿病病程、SBP、BMI、HbA1c有关。多因素分析发现，SBP、自理能力、降糖药种类是MBG和LAGE的影响因素，自理能力、降糖药种类是CVBG和SDBG的影响因素，自理能力、SBP是MODD的影响因素。

3.2.1自理能力对血糖波动的影响

多因素分析显示，自理能力是血糖均值及波动参数的影响因素：自理能力好，血糖波动小，血糖的均值水平低(P<0.05)。在患者血糖管理中，良好的自理能力能改善血糖控制情况[8]，包括饮食、运动、用药、血糖监测、高低血糖的预防及处理等，在糖尿病的治疗中起着关键作用。调查显示，自我管理能力较差的患者发生反复低血糖比例为21.3%[9]。建议加强相关健康教育，强化用药依从性，提高患者自理能力，使患者明确自身血糖合理的控制目标并进行有效自我监管。

3.2.2降糖药种类对血糖波动的影响

本研究发现，使用口服降糖药加胰岛素治疗有利于糖尿病合并HD患者血糖管理，不但降低血糖的均值水平，而且改善血糖波动。多因素分析显示，口服降糖药加胰岛素明显减低MBG、SDBG、CVBG和LAGE。临床研究表明，使用联合降糖药更有利于糖尿病患者的血糖控制及血糖波动的控制。一项研究表明，预混胰岛素与阿卡波糖联用可减少血糖波动，达到“消峰去谷”的作用[10]。王云枫等[11]研究胰岛素联合二甲双胍对血糖波动的影响，认为联合应用胰岛素与二甲双胍治疗2型糖尿病患者疗效显著，减少胰岛素的用量、减少低血糖的发生，更好地控制血糖。目前认为三餐前速效胰岛素及基础长效胰岛素类似物的方案可能是糖尿病患者最佳的治疗选择[12]。

3.2.3SBP对血糖波动的影响

本研究发现：患者上机时SBP越高，血糖的均值越大，血糖波动越明显(P<0.05)；多因素分析得出SBP是MBG、LAGE、MODD的影响因素。糖尿病患者在进行HD治疗中血压波动更大，可能与糖尿病患者长期高糖及自主神经病变引起动脉管壁僵硬度增加有关，导致透析过程中血容量发生变化时血管未能进行及时充分的调节[13]。另外，血压水平升高可引起微血管功能紊乱，造成胰岛细胞功能衰竭，内皮功能和炎性指标增加有关，也可能与降压药物会对血糖产生影响有关，与刘妍等[14]研究结果一致。