言语康复管理在脑卒中后运动性失语症患者中的应用研究

宣惠清，俞坤强，陈晓燕，吴李秀，周敏亚，林如辉

1.丽水市第二人民医院，浙江丽水 323000；2.福建中医药大学中西医结合研究院，福建福州 350108

脑卒中是一种临床常见的脑血管疾病，常会导致大脑多种功能受损[1]。失语症是脑卒中患者最常见的并发症之一，约有21%～38%的脑卒中患者并发不同程度的失语症状[2]。相比没有语言功能障碍的脑卒中患者，失语症患者的治疗周期长，康复效果相对较差，严重降低了患者的生活质量，加重家庭、社会的卫生经济负担[3-4]。临床上常使用言语训练治疗失语症，但是疗效不一，同时训练的延续性得不到保障，医生、护士、治疗师协同作用欠缺[5-7]。言语康复管理是指针对患者言语障碍特点，制定医生、护士、治疗师相互协同的言语康复计划，使言语训练融入到患者的整个康复治疗过程以及病房生活中，提高了言语训练的延续性和协同性，同时基于现实场景的言语训练也提高了趣味性和积极性。本研究拟以脑卒中后失语症中最常见的失语类型——运动性失语的患者为研究对象，探讨言语康复管理的康复疗效，为言语康复管理在临床中的运用提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[8]，并经头颅CT或MRI检查证实；年龄18～80岁；首次发生脑卒中，病程≤2年；经中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(CRRCAE)[9]判定为运动性失语，且由波士顿诊断性失语症检查(BDAE)[10]评定为1～5级；右利手；自愿参加本研究项目,能理解、接受康复指导并实施。排除标准：由其他疾病如颅脑外伤、肿瘤等引起的运动性失语者，构音障碍等导致的言语障碍；存在严重认知障碍无法配合者；存在严重的心、肝、肾、血液系统疾病的患者；正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者。采用便利抽样法，选取2016年12月至2019年4月在丽水市第二人民医院住院的80例脑卒中运动性失语症患者作为研究对象，按随机数字表分成观察组和对照组，每组40例。观察组男22例，女18例；年龄43～75岁，平均(57.70±9.25)岁；病程1～18个月，平均(7.60±4.65)个月；脑卒中类型为脑出血16例，脑梗死24例；偏瘫侧为左侧15例，右侧21例，双侧4例；BDAE评定失语程度为轻度2例，中度16例，重度22例。对照组男20例，女20例；年龄43～76岁，平均(58.38±8.94)岁；病程1～18个月，平均(7.73±4.36)个月；脑卒中类型为脑出血14例，脑梗死26例；偏瘫侧为左侧17例，右侧20例，双侧3例；BDAE评定失语程度为轻度1例，中度18例，重度21例。两组患者在性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧、失语程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用常规内科治疗、护理、康复锻炼等措施，同时参照中国康复医学会《常用康复治疗技术操作规范(2012年版)》对患者进行语言功能训练。30 min/次，2次/d，7 d/周，持续8周。

1.2.2观察组

在对照组基础上进行言语康复管理，持续8周。成立言语康复管理小组，由1名主治医生、1名言语治疗师、4名责任护士组成。主治医生担任管理小组组长，负责组织康复评价会，协同言语治疗师、责任护士评定患者言语情况，制定言语康复计划，全程监督协调；言语治疗师负责具体言语训练计划的实施，对责任护士的日常康复管理工作进行指导；责任护士负责实施言语康复管理的具体内容。每周进行1次康复评价会，由主治医生主持，治疗师及责任护士汇报患者1周的病情变化，重新对患者进行言语功能评定，调整各个时间段、治疗场景的言语训练方案。

1.2.2.1 训练时言语康复管理

包括在言语治疗室中进行言语训练以及在进行其他治疗时言语康复管理。言语治疗师根据患者言语水平及特点进行言语训练，训练开始时复习上一次训练内容，并检查上一次病房任务完成情况，对任务完成情况进行点评，训练结束时布置病房任务，并对责任护士及家属做出训练指导。其他治疗活动中，要求患者与相应治疗师进行常规问候，治疗师在进行物理治疗、作业治疗过程中设置动作指令的模仿、重复发音、简单对答等环节，由责任护士负责监督完成。

1.2.2.2 病房中言语康复管理

言语治疗师根据言语训练任务，制定患者在康复病房的言语康复内容，包括晨起、三餐前、午休、晚睡前等时间段具体的言语训练方案。内容包括口腔操，教会患者进行撅嘴、弹舌、鼓腮、叩齿、龇牙等动作；发音训练，要求患者利用腹部的力量进行发音，从易到难；舌部运动训练，舌抵汤匙进行伸舌及上下左右运动；咂唇训练，让患者微闭双唇，呈半张开状态，迅速闭合后迅速半张开，反复进行。同时要求患者在表达吃饭、喝水、取物等需求时尽量用言语表达，将训练内容融入到患者的日常生活中，过程中强调家属参与的重要性，责任护士负责监督完成。

1.2.2.3 实地场景中康复管理

鼓励患者在病房公共区域，例如走廊、护士站、医生办公室等场地多与医护人员及病友进行言语沟通，主治医生、言语治疗师、责任护士遇见患者时积极打招呼，与患者进行言语对答、交流，鼓励患者多发音；每周一、周四由责任护士配合患者进行一次日常生活场景的言语训练，包括去食堂、去小卖部等生活场景，鼓励患者独立用言语表达，完成购买等相关行为，在实地场景中完成言语训练。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 言语功能

言语功能采用CRRCAE[9]进行评定，内容包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算共9大项目，细分为30个亚项，考虑到部分患者伴有右侧偏瘫，与书写及动作有关的项目不能配合检查，故选择其中能够用说完成的听理解、复述、说、出声读、阅读理解和计算等6个项目19个亚项进行统计，每个亚项包含5～10个条目，总共187个条目，每个条目按回答时间长短，按1～6分分为6个等级，分数越高，代表言语功能越好。

1.3.1.2 失语程度

失语程度采用BDAE[10]进行评价，BDAE由27个分测验组成，将失语症分为5级：0级代表无有意义的言语或听觉理解能力；1级代表言语交流中有不连续的言语表达，大部分需要听者去推测、询问或猜测，可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难；2级代表在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难；3级代表在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题，但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能；4级代表言语流利，可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制；5级代表有极少可分辨出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。其中0～1级为重度失语，2～3级为中度失语，4～5级为轻度失语[10]。

1.3.1.3 认知功能

认知功能采用简明精神状态检查量表(MMSE)[11]进行评定。MMSE由20个问题 30项内容组成，可对定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力进行评定，每项回答正确得1分、回答错误为0分，总分为0～30分，得分越高，代表精神状态越好。

1.3.1.4 生活质量

生活质量采用简明健康调查量表(SF-36)[12]进行评定。SF-36包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度，共36个项目组成，各维度的记分=(该方面的实际得分-该方面可能的最低分)/(该方面可能的最高分-最低分)×100，分值越高，代表生活质量越好。

1.3.2评价方法

由未参与干预过程的研究人员，在干预前后对两组患者的言语功能、失语程度、认知功能及生活质量进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者CRRCAE 6个项目评分比较

干预前，两组患者CRRCAE 6个项目评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组CRRCAE 6个项目评分均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表 1。

表1 两组患者CRRCAE 6个项目评分比较

2.2 两组患者失语程度比较

干预前，两组患者失语程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组失语程度优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者失语程度比较 例

2.3 两组患者MMSE评分比较

干预前，两组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者MMSE评分比较

2.4 两组患者SF-36评分比较

干预前，两组患者SF-36各维度评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组的生理职能、一般健康状况、活力、社会功能、精神健康5个维度评分高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者SF-36评分比较

3 讨论

3.1 脑卒中后运动性失语症患者行言语康复管理的作用机制

神经可塑性和大脑功能重组被认为是脑卒中后言语恢复重要机制[13-14]。研究表明丰富的环境刺激可以增加受损大脑神经元的数量，增强突触的可塑性[15]，而在真实环境中进行的康复训练，可以促使脑组织产生更有效的功能连接[16]。因此在对患者进行言语康复训练时，尽量需求设置言语训练环境的多样化，同时也要求贴近真实生活，包括公共场合的问候，食堂、小卖部的真实购买活动，而不是仅仅限于治疗室中卡片、图片的训练。此外，言语功能障碍作为认知功能障碍的其中一个方面，与认知功能中的定向、空间知觉、视知觉和思维运作有着密切的关联[17-18]，随着言语功能的改善，患者的认知功能较前好转，生活质量得到提高。

3.2 言语康复管理对脑卒中后运动性失语症患者言语康复有良好作用

在本研究中，研究者通过对患者言语康复进行管理，合理规划患者不同时间段的言语训练内容，使患者离开言语治疗室仍可以在护士监督指导以及家属的配合下进行言语训练，强化了言语训练效果，保证了治疗的延续性和持久性。在对脑卒中后运动性失语症患者进行言语康复管理时，强调医生、治疗师、责任护士、患者及家属协同参与，治疗师在医生的指导下进行治疗，责任护士在治疗师的指导下完成康复管理的日常事务，患者在家属的配合下进行言语训练，各司其职，同时将言语训练融入到物理治疗、作业治疗等其他治疗活动中，使言语训练贯穿整个治疗过程，避免了以往康复训练的各个治疗方式单独分割的问题，在提高医护之间的协同作用的同时，提高了言语训练的整体性。在经过8周干预后，对照组和观察组患者CRRCAE 6个项目评分、失语程度、MMSE评分较干预前均有所改善，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。干预后观察组SF-36中生理职能、一般健康状况、活力、社会功能以及精神健康5个维度的评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而生理机能、躯体疼痛以及情感职能3个维度的两组差异无统计学意义，这可能与本次研究干预主要关注患者的语言功能有关。