基于数据挖掘的章次公治疗血证用药规律探析

2020-11-16苏苑苑王忠王汉魏鹏路刘琼王海南

中国中医药信息杂志 2020年10期

苏苑苑，王忠，王汉，魏鹏路，刘琼，王海南

苏苑苑1，王忠1，王汉2，魏鹏路1，刘琼1，王海南3

1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；2.长春中医药大学，吉林长春 130000；3.国家药品监督管理局，北京 100053

分析章次公先生治疗血证的用药规律，为临床治疗提供参考。收集《章次公医案》《章次公博采众方医案补注》涉及血证的医案，构建标准化数据库，导入古今医案云平台（V1.5）系统，采用频次统计与关联规则数据挖掘方法，分析章次公诊治血证的症状、药物频次及性味归经、常用中成药、对药关联及症药关联，并用Cytoscape3.6.1软件将关联结果进行可视化展示。筛选出章次公治疗血证医案103则，共124诊次，主要症状11项，使用药物234味。主要症状有月经淋漓不断、便血、咯血、痰中夹血等。常用药物有阿胶、仙鹤草、熟地黄、墨旱莲、生地黄、五味子、桑白皮等，药性以寒、平、温为主，药味以甘、苦为主，归经以肝、肾经为主。常用中成药有震灵丹、黛蛤散、两仪膏、十灰丸等。对药关联支持度前3位依次为熟地黄-阿胶、仙鹤草-阿胶、五味子-阿胶。症药关联支持度前3位依次为月经淋漓不断-阿胶、月经淋漓不断-熟地黄、月经淋漓不断-仙鹤草。章次公治疗血证多立足虚实辨证，虚以气血阴阳亏虚为主，实为热邪炽盛，同时不离瘀血，治疗遵循治火、治气、治血的基本原则。

章次公；血证；医案；数据挖掘

凡血液不循常道所导致的出血性疾患，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，统称血证。多由外感邪气、饮食不节、情志内伤、劳倦过度、热病或久病引起，病机多为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外[1]。临床上多种急慢性疾病，如支气管扩张咯血、消化性溃疡便血、泌尿系统疾病出现血尿，以及造血系统病变所引起的出血性疾病皆属血证范畴。鉴于血证多为临床急重症，历代医家均十分重视并积累了丰富的治疗经验，明代缪希雍《先醒斋医学广笔记•吐血》提出“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”“宜降气不宜降火”的治疗吐血三大法则，清代唐容川《血证论》提出“止血、消瘀、宁血、补虚”为治血四法。孟河医家章次公先生擅治内科、妇科、湿温等病证，对于血证尤多独到见解，在继承前人治验的基础上结合临床实践又融入新知。兹以章次公治疗血证相关医案为研究资料，通过数据挖掘方法分析其用药规律，以期为临床治疗血证辨证选方提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源

《章次公医案》[2]、《章次公博采众方医案补注》[3]涉及血证的医案，包括齿衄、舌衄、鼻衄、咯血、紫癜、吐血、便血、尿血、崩漏。

1.2 诊断标准

依据《中医内科学》[1]及《中医耳鼻喉科病证诊断疗效标准》[4]、《中医内科病证诊断疗效标准》[5]，判断为血证。

1.3 纳入标准

医案含有症状描述及药物组成；复诊医案中仍提及血证相关症状者，将其纳入，并保持医案的独立性。

1.4 排除标准

治疗无效的医案；重复的医案；复诊医案中不涉及血证相关症状或转述其他症状的医案。

1.5 数据规范

1.5.1 症状名称

考虑到章次公医案对于症状、证型、舌、脉描述的欠缺，故将出血部位作为症状，参考《中医临床常见症状术语规范》[6]对中医症状进行标准化。如“咯血盈口”“咯吐鲜血”规范为“咯血”，“鼻出血如注”“鼻出血”规范为“鼻衄”，“淋沥不净”“淋沥不易尽”规范为“月经淋漓不断”；因治疗咯血及崩漏医案中分别有咯血、痰中夹血、月经淋漓不断、经血如崩的不同症状描述，故将四者分别按4种症状录入。

1.5.2 中药名称

依据《中华人民共和国药典》[7]对药物名称进行规范。因医案中存在“黑豆衣”“黑小豆”及“生地黄”“熟地黄”同时出现在同一则医案的情况，因此作为不同药物录入；考虑到炭类药在止血类药物中的特殊地位，故保留炭剂的炮制方式。

1.6 数据库构建

采用Microsoft Excel 2013建立章次公治疗血证医案数据库。数据库的变量名包含编号、姓名、诊次、症状、中药5项条目。录入符合条件的医案共103则，124诊次。

1.7 数据分析

统计章次公治疗血证医案相关症状的出现频次、常用药味及中成药。参考《中药学》[8]、《中华人民共和国药典》[7]、《中药大辞典》[9]，对使用频次≥5次的药物统计其性味归经。采用中国中医科学院中医药信息研究所中医药大健康智能研发中心研究开发的古今医案云平台（V1.5）系统，分别对药物与药物、症状与药物进行关联规则分析，计算支持度、置信度、提升度，并用Cytoscape3.6.1软件将关联结果进行可视化展示。

2 结果

2.1 症状分布

章次公治疗血证医案的主要症状共11项。其中月经淋漓不断出现频次最多，共32次；其余依次为便血、咯血、痰中夹血、鼻衄、经血如崩、吐血、尿血、齿衄、舌衄、紫癜。见表1。

2.2 常用药物

章次公治疗血证医案共使用234味药，总频次为1255次，平均每则医案使用药物10味左右。其中阿胶使用频次最高，为66次；其次为仙鹤草，为48次。使用频次≥10的药物见表2。

表1 章次公治疗血证医案症状分布

症状频次频率/% 症状频次频率/% 月经淋漓不断3225.81 吐血75.65 便血2016.13 尿血64.84 咯血2016.13 齿衄54.03 痰中夹血1612.90 舌衄21.61 鼻衄10 8.00 紫癜10.81 经血如崩 8 6.45

表2 章次公治疗血证医案常用药物（频次≥10）

药物频次频率/% 药物频次频率/% 阿胶6653.23 甘草1713.71 仙鹤草4838.71 藕节1713.71 熟地黄3931.45 续断1612.90 墨旱莲2721.77 黄芪1612.90 生地黄2721.77 杜仲1512.10 五味子2318.55 党参1411.29 桑白皮2318.55 玉竹1310.48 白芍2318.55 苎麻根1310.48 麦冬2318.55 西红花1310.48 女贞子2016.13 川芎12 9.68 小蓟2016.13 益母草12 9.68 当归1915.32 白及11 8.87 知母1915.32 百部11 8.87 侧柏叶1814.52 地榆10 8.06 瞿麦1814.52 牛角䚡炭10 8.06 苦杏仁1713.71 艾叶10 8.06

2.3 药物性味归经

使用频次≥5的药物共76味。药性分为大热、寒、凉、平、微寒、微温、温7类。其中寒性药所占频次最高，为23次；其次为平性药，17次。药味分为辛、淡、甘、苦、涩、酸、微甘、微苦、微辛、咸10类。其中甘味药频次最高，为47次；其次为苦味药，39次。归经分为大肠、胆、肺、肝、膀胱、脾、肾、胃、小肠、心、心包11类。其中肝经归属频次最高，为43次；其次为肾经，31次。见图1～图3。

2.4 常用中成药

章次公治疗血证医案共配伍使用中成药20种，其中丸剂7种、膏剂5种、丹剂4种、散剂4种。其中震灵丹使用频次最高，达12次。见表3。

2.5 对药关联

选择关联规则方法，提取医案中出现频次≥10的对药，选择支持度≥0.08、置信度≥0.43的条目。阿胶最常与其他药物组成对药，多与熟地黄、仙鹤草、五味子、墨旱莲联合应用；益母草与瞿麦的置信度及提升度排名均居首位。药物配伍包括：滋阴止血对药阿胶-藕节、阿胶-小蓟、墨旱莲-仙鹤草、生地黄-仙鹤草，气血同调止血对药黄芪-熟地黄、仙鹤草-熟地黄，阴阳通调对药杜仲-熟地黄、续断-熟地黄，滋阴对药墨旱莲-女贞子，清热对药桑白皮-知母，活血对药瞿麦-益母草、川芎-瞿麦。关联规则见图4、表4。

图1 章次公治疗血证医案常用中药药性雷达图（频次≥5）

图2 章次公治疗血证医案常用中药药味雷达图（频次≥5）

图3 章次公治疗血证医案常用中药归经雷达图（频次≥5）

表3 章次公治疗血证医案常用中成药

中成药频次频率/% 中成药频次频率/% 震灵丹129.68 夏枯草膏21.61 黛蛤散 32.42 失笑散21.61 两仪膏 21.61 威喜丸21.61 十灰丸 21.61 至宝丹21.61 千金驻车丸 21.61

2.6 症药关联

采用关联规则方法，选择医案中支持度≥0.03、置信度≥0.13的症状与药物关联条目，症药关联规则见图5、表5。可以看出，经血如崩常以阿胶、熟地黄、杜仲、党参、黄芪、仙鹤草、炮姜炭为核心治疗药物；治疗月经淋漓不断常选用阿胶、熟地黄、仙鹤草、五味子，同时配以瞿麦、益母草、川芎、西红花；治疗便血以地榆、黄连、马齿苋、木槿花、黄柏、滑石为主；治疗咯血、痰中夹血施以仙鹤草、阿胶、墨旱莲、麦冬、桑白皮、苦杏仁、侧柏叶、百部、川贝母、白芍、小蓟；针对鼻衄多治以阿胶、仙鹤草、生地黄、女贞子、白茅根、牛膝；治疗尿血多以阿胶、五味子为主。

注：圆圈大小代表频次高低，连线粗细代表支持度大小

表4 章次公治疗血证医案对药组合分布（支持度≥0.08，置信度≥0.43）

对药关联支持度置信度提升度对药关联支持度置信度提升度对药关联支持度置信度提升度熟地黄→阿胶0.290.921.74 续断→熟地黄0.100.812.62 五味子→仙鹤草0.090.481.23 仙鹤草→阿胶0.270.711.34 藕节→阿胶0.100.761.44 白及→阿胶0.080.911.72 五味子→阿胶0.160.871.64 当归→仙鹤草0.100.681.75 川芎→瞿麦0.080.835.56 熟地黄→仙鹤草0.160.511.31 生地黄→阿胶0.100.480.91 苎麻根→仙鹤草0.080.771.97 墨旱莲→阿胶0.150.701.33 生地黄→仙鹤草0.100.481.23 黄芪→熟地黄0.080.632.02 墨旱莲→仙鹤草0.120.561.42 杜仲→阿胶0.100.801.51 苦杏仁→桑白皮0.080.593.10 生地黄→墨旱莲0.120.562.53 麦冬→桑白皮0.100.522.75 瞿麦→阿胶0.080.561.05 续断→阿胶0.110.881.65 益母草→瞿麦0.090.926.11 侧柏叶→阿胶0.080.561.05 女贞子→生地黄0.110.703.18 苎麻根→阿胶0.090.851.60 瞿麦→仙鹤草0.080.561.42 女贞子→墨旱莲0.110.703.18 党参→黄芪0.090.796.04 当归→阿胶0.080.535.56 五味子→熟地黄0.110.611.96 小蓟→阿胶0.090.551.04 知母→桑白皮0.080.530.99 杜仲→熟地黄0.100.872.80 桑白皮→阿胶0.090.480.90 白芍→阿胶0.080.432.77

注：红色表示症状，蓝色表示中药，圆圈大小代表频次高低，连线粗细代表支持度大小

表5 章次公治疗血证医案症药组合分布（支持度≥0.03，置信度≥0.13）

症药关联支持度置信度提升度症药关联支持度置信度提升度症药关联支持度置信度提升度月经淋漓不断→阿胶0.170.661.24 便血→藕节0.050.302.19 便血→黄芪0.030.201.55 月经淋漓不断→熟地黄0.150.561.78 便血→柿霜0.050.306.20 月经淋漓不断→牛角䚡0.030.132.30 月经淋漓不断→仙鹤草0.140.531.37 月经淋漓不断→苏木0.050.193.93 月经淋漓不断→罂粟壳0.030.131.79 月经淋漓不断→瞿麦0.130.503.44 月经淋漓不断→海螵蛸0.050.192.95 月经淋漓不断→党参0.030.131.15 月经淋漓不断→益母草0.100.383.93 鼻衄→生地黄0.050.602.76 月经淋漓不断→延胡索0.030.132.69 月经淋漓不断→川芎0.100.383.93 鼻衄→女贞子0.050.603.72 月经淋漓不断→小蓟0.030.130.81 咯血→阿胶0.100.601.13 咯血→白芍0.050.301.62 月经淋漓不断→茜草0.030.133.22 月经淋漓不断→西红花0.090.343.24 咯血→甘草0.050.302.19 月经淋漓不断→白芍0.030.130.70 月经淋漓不断→续断0.090.342.64 痰中夹血→百部0.050.384.28 月经淋漓不断→小蓟炭0.030.132.30 痰中夹血→桑白皮0.080.633.40 痰中夹血→侧柏叶0.050.382.62 月经淋漓不断→桃仁0.030.132.69 月经淋漓不断→五味子0.070.281.51 经血如崩→杜仲0.040.635.21 月经淋漓不断→牛角䚡炭0.030.131.61 月经淋漓不断→震灵丹0.070.282.89 经血如崩→党参0.040.635.58 月经淋漓不断→桑寄生0.030.131.79 咯血→仙鹤草0.070.451.16 经血如崩→黄芪0.040.634.88 鼻衄→牛膝0.030.405.51 月经淋漓不断→杜仲0.060.252.07 便血→木槿花0.040.256.20 鼻衄→仙鹤草0.030.401.03 月经淋漓不断→苎麻根0.060.252.38 便血→仙鹤草0.040.250.65 鼻衄→墨旱莲0.030.401.84 咯血→白及0.060.404.51 便血→滑石0.040.256.20 鼻衄→麦冬0.030.402.16 咯血→桑白皮0.060.402.16 月经淋漓不断→艾叶0.040.161.98 鼻衄→白茅根0.030.405.51 痰中夹血→阿胶0.060.500.94 月经淋漓不断→蒲黄炭0.040.163.31 咯血→川贝母0.030.202.76 痰中夹血→知母0.060.503.26 月经淋漓不断→蒲黄炭0.040.163.97 咯血→玉竹0.030.201.91 痰中夹血→麦冬0.060.502.70 月经淋漓不断→当归0.040.161.04 咯血→花蕊石0.030.206.20 便血→阿胶0.060.350.66 月经淋漓不断→金樱子0.040.162.48 咯血→百部0.030.202.25 便血→秦皮0.060.356.20 月经淋漓不断→黄芪0.040.161.24 咯血→小蓟0.030.201.24 便血→黄柏0.060.354.82 鼻衄→阿胶0.040.500.94 咯血→女贞子0.030.201.24 便血→地榆0.060.354.34 咯血→侧柏叶0.040.251.72 咯血→熟地黄0.030.200.64 月经淋漓不断→狗脊0.060.223.90 齿衄→生地黄0.041.004.59 咯血→藕节0.030.201.46 咯血→生地黄0.060.351.61 痰中夹血→墨旱莲0.040.311.42 痰中夹血→川贝母0.030.253.44 咯血→墨旱莲0.060.351.61 尿血→阿胶0.040.831.56 痰中夹血→马兜铃0.030.253.44 咯血→麦冬0.060.351.89 吐血→茯苓0.030.5711.78 痰中夹血→蛤壳0.030.254.43 咯血→苦杏仁0.060.352.55 经血如崩→仙鹤草0.030.501.29 痰中夹血→小蓟0.030.251.55 痰中夹血→苦杏仁0.060.443.21 经血如崩→炮姜炭0.030.508.86 痰中夹血→白芍0.030.251.35 经血如崩→阿胶0.050.751.41 便血→党参0.030.201.77 痰中夹血→仙鹤草0.030.250.65 经血如崩→熟地黄0.050.752.38 便血→金银花炭0.030.206.20 尿血→五味子0.030.673.61 便血→黄连0.050.304.13 便血→马齿苋0.030.206.20 便血→当归0.050.301.96 便血→槐花0.030.206.20

3 讨论

本研究通过对孟河医家章次公血证医案用药规律挖掘分析，可知其治疗血证颇具特色。

首先，用药频次分布反映了对血证基本病机及治法的认识。章次公先生认为血证病机多虚实夹杂，以虚为主，虚为气血阴阳亏虚，实为热邪炽盛，同时不离瘀血，治疗遵循治火、治气、治血的基本原则。治火，多以桑白皮、知母清泻火邪；治气，遵循“血为气之母”，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的气血理论，“凡血病五脏六腑皆有”，但总不离乎脾胃[10]，故采用党参、黄芪、甘草顾护脾胃之气，病久气损及阳，阳气亦虚，又用杜仲、续断补肾助阳，调节人体生生之阳气，使血液得以化生并固摄，避免血证复发；治血，又分补血、活血两端，出血日久造成血虚，而离经之血留积体内，蓄结为瘀血，阻碍新血再生及气血正常运行，导致再次出血，故重用阿胶、熟地黄、当归等滋补肝肾阴血，配以益母草、川芎、瞿麦以化瘀止血。

其次，从药物的性味分析可知血证的辨治规律。章次公治疗血证用药以寒性为主，其次为平性药，温性药又在其善用之列。针对血证，除以实热辨证，用药以寒为主外，对于大热药的应用尤为重视。附子便是鲜明的一例，附子为乱世之良将，因其性大辛大热，古有“出血忌桂附”之说，多认为失血之因主要在于热盛，而辛热之品易耗血动血，用之不当易迫血妄行，加重出血。但历代医家并未将附子列为血证用药的绝对禁忌，若辨证为脾胃虚寒，则多取附子“温阳散寒，收纳潜阳，升阳举陷”之效以止血，注重其用量，且重视配伍以制约附子的辛燥之性[11]。章次公应用附子宗《金匮要略》黄土汤之义，在脾肾阳虚，血不归经时使用附子温经止血，如便血医案以黄土汤加味。

再者，通过对药关联及症药关联可探析治疗血证的特色方药。一是根据对药关联可知，章次公治疗血证尤其重视阿胶、熟地黄两药联用。阿胶因其富有胶黏性质，使破绽血管得以凝结并凝固血液，故用以止血[12]；熟地黄不仅补血滋阴，且能益肾填精。章次公先生曾以熟地黄四五两、党参一两浓煎服，使妇人崩漏转危为安[12]。二是根据症药关联可知，章次公根据经验自拟新方治疗血证。如月经淋漓不断，常用瞿麦、川芎、益母草、红花，其中瞿麦、益母草、川芎源于自拟“收缩子宫方——益母瞿芎汤”，崩漏日久导致血瘀及气郁，气郁生火，煎熬津液，瘀阻胞宫，故清热化瘀、调和气血[13]；针对经血如崩，多施以仙鹤草、阿胶、熟地黄、杜仲、党参、黄芪、炮姜炭，与其治疗妇女血崩而厥脱的固崩救脱方[黄芪9 g，炮附子6 g，熟地黄18 g，潞党参9 g，苎麻根12 g，生艾叶6 g，炮姜炭3 g，仙鹤草18 g，肉桂末1.2 g（分2次吞），生阿胶24 g（烊冲）]相呼应。此外，章次公用药剂型多样，常联合丸、散、膏、丹等中成药。其中，震灵丹使用频次最高，且均用于崩漏，该药具有重镇、摄纳、温中、破瘀之效，章次公在此取其通涩并用之义。另外，常选用黛蛤散、夏枯草膏以清上焦火热毒邪，加服至宝丹以清热开窍，两仪膏补益气血，威喜丸补肾健脾利湿，失笑散活血祛瘀。由此可见，章次公治疗血证方中有方，多剂型联合应用，可为后学提供借鉴。

[1] 吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2012：358-371.

[2] 朱良春.章次公医案[M].南京：江苏科学技术出版社,1980.

[3] 王羲明.章次公博采众方医案补注[M].北京：人民卫生出版社,2014.

[4] 国家中医药管理局.中医耳鼻喉科病证诊断疗效标准：ZY/T001.6-94[S].南京：南京大学出版社,1994.

[5] 国家中医药管理局.中医内科病证诊断疗效标准：ZY/T001.1-94[S].南京：南京大学出版社,1994.

[6] 黎敬波,马力.中医临床常见症状术语规范[M].北京：中国医药科技出版社,2015.

[7] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社,2015.

[8] 高学敏.中药学[M].2版.北京：中国中医药出版社,2007.

[9] 南京中医药大学.中药大辞典[M].2版.上海：上海科学技术出版社, 2006.

[10] 王鹏,朱国旗,王桐生,等.从脾胃角度探析《临证指南医案》血证治验特色[J].安徽中医药大学学报,2019,38(2)：4-6.

[11] 刘茜,李磊.探析附子在血证治疗中的配伍应用[J].中医药学报, 2012,40(4)：6-7.

[12] 王羲明.章次公学术经验集[M].北京：人民卫生出版社,2017：104- 105.

[13] 张亚运,周红光.活血化瘀法治疗妇科血证研究应用[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(8)：127-129.

Analysis on Zhang Cigong’s Medication Rules in Treatment of Blood Syndrome Based on Data Mining

SU Yuanyuan1, WANG Zhong1, WANG Han2, WEI Penglu1, LIU Qiong1, WANG Hainan3

To analyze the medication rules of Zhang Cigong’s in the treatment of blood syndrome; To provide references for clinical treatment.The medical cases inandwere collected.A standardized database was built and the data were imported in the Ancient and Modern Medical Record Cloud Platform (V1.5) system. Frequency statistics and association rule data mining methods were used to analyze the symptoms, frequency, property, flavor, and meridians of drugs, commonly used Chinese patent medicine, pair medicine associations, and symptomatic-medicine associations in Zhang Cigong’s treatment for blood syndrome. Cytoscape3.6.1 software was used to visualize the correlation results.Totally 103 medical cases met the requirements were screened, including 124 times of diagnosis, 11 main symptoms, and 234 kinds of Chinese materia medica. The main symptoms of blood syndrome were menstrual dripping, hematochezia, hemoptysis, blood in the sputum and so on. The commonly used Chinese materia medica were Asini Corii Colla, Agrimoniae Herba, Rehmanniae Radix Praeparata, Ecliptae Herba, Rehmanniae Radix, Schisandra Chinensis Fructus, and Mori Cortex. The properties were mainly cold, plain and warm. The flavors were mainly sweet and bitter. The meridians were mainly liver and kidney meridians. The commonly used Chinese patent medicines werePills,Powder,Cream, andPills. The top three pair medicine associations were Rehmanniae Radix Praeparata - Asini Corii Colla, Agrimoniae Herba - Asini Corii Colla, and Schisandra Chinensis Fructus - Asini Corii Colla. The top three symptomatic-medicine associations were menstrual dripping - Asini Corii Colla, menstrual dripping - Rehmanniae Radix, and menstrual dripping - Agrimoniae Herba.Zhang Cigong treats blood syndrome based on syndrome differentiation of deficiency and excess. Deficiency syndromes refer to the deficiency of qi, blood, yin and yang. Excess syndromes refer to the excessive heat and blood stasis. And clinical treatment should follow the basic principles of treating qi, heat, and blood.

Zhang Cigong; blood syndrome; medical cases; data mining