甘肃新型冠状病毒肺炎特征及中医治疗

2020-11-16魏本君王庆胜雍文兴牛军强张利英刘东玲靳晓杰张志明刘永琦

中国中医药信息杂志 2020年10期

关键词：中焦三焦甘肃

魏本君，王庆胜，雍文兴，牛军强，张利英，刘东玲，靳晓杰，张志明，刘永琦

专题论坛

甘肃新型冠状病毒肺炎特征及中医治疗

魏本君1，王庆胜1，雍文兴2，牛军强3，张利英1，刘东玲1，靳晓杰1，张志明2，刘永琦1

1.甘肃中医药大学，敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000；3.兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000

本文通过对甘肃新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）临床诊疗规律的总结，认为新冠肺炎在不同地区、不同患者群有不同的临床表现和中医证候群；从甘肃新冠肺炎的特征及中医治疗特色两方面进行总结，发现其病机变化多端，并以三焦辨证为基础进行辨证治疗；总结出新冠肺炎有常有变，湿邪贯穿于始终，变证有3个方面，建议在常规基础上注意变证的治疗。

新型冠状病毒肺炎；疫病；中医疗法

2019年12月武汉爆发的新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）发病隐匿，传播速度极快，并迅速蔓延全国。自有新冠肺炎疫情以来，甘肃省以甘肃中医药大学附属医院张志明主任中医师为组长的中医诊疗专家组负责全省的中医诊疗和指导，总结提出“一患一方”“湿邪贯穿全程”“慎用苦寒”“早用中医，截断病势”等理念，积极采用中医全程治疗，取得明显成效。截至2020年2月19日，甘肃省卫生健康委员会官网（http://wsjk.gansu.gov.cn/）发布显示，甘肃新冠肺炎患者总数91例，治愈65例，治愈率71.43%。现就甘肃新冠肺炎患者的临床特征及中医治疗进行归纳总结，并对相关规律做一探讨。

1 新型冠状病毒肺炎的中医认识

根据新冠肺炎发病急骤、来势凶猛、传染性强、易于流行及病情重等特征，应属中医学“疫病”范畴。在古医籍中，“疫病”包括瘟、疫，另如“温病”“时病”等具有流行性、传染性，也属于疫病范畴[1]。《素问•刺法论篇》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”所谓“五疫”，指风疫、热疫、湿疫、寒疫、燥疫5种疫病，可见疫病有不同类型。宋代《集韵》指出“瘟”即为疫病。

明清时期是对疫病认识的成熟时期，吴又可《温疫论》对疫病的病因病机、治则治法、方药等有系统论述，认为引起疫病的是一种特殊物质，非风、寒、暑、湿等邪气，而是“天地间别有一种异气所感”。其侵入途径主要为口鼻，特点是致病能力强，且“无问老幼，触者即病”，治疗关键在于祛邪，“以疏利透达为第一要务”。

疫病具有很强的流行性，庞安时《伤寒总病论》说：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”说明疫病流行程度强弱悬殊，有大有小。新冠肺炎传播很快，流行很广，故为大疫流行。

对新冠肺炎的病机，有学者认为，其特点为“湿、毒、瘀、闭”，故治疗需始终围绕湿邪论治[2]。也有学者关注到虚的一面，认为核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”，全程贯穿着湿毒淫肺、壅肺、闭肺[3]。

关于本次新冠肺炎的分型论治，国家有关诊疗方案的各版本及各省出台的诊疗方案稍有不同，主要基于不同地域患者和疾病的不同时期。这也表明，虽同为新冠肺炎，但因地域不同、人群不同，其发展规律、临床表现会有所不同，因此不能采用单一治法和同一固定处方，而应辨证论治。

2 甘肃新型冠状病毒肺炎特征及中医治疗对策

从全国新冠肺炎发病分布情况看，甘肃省感染病例相对东南省份及西北其他省份具有明显过渡性特点，且由东南省区向西北省区呈阶梯分布，这与甘肃地理环境和气候条件密切相关，因此，虽然有湖北武汉和其他地区治疗经验作为借鉴，但由于地域、气候及人群生活环境不同，加之疫邪猛烈，发展迅速，变化多端，甘肃新冠肺炎必然有不同于其他地区的特征。

2.1 甘肃新型冠状病毒肺炎特征

2.1.1 轻症为主，重危较少

甘肃新冠肺炎病例均为输入性病例。由于甘肃抗疫排查严格，加之我们在疾病初期就充分运用中医治疗，所以轻型和普通型病例较多，重型和危重型病例较少，经积极的中西医结合治疗，绝大部分患者未转入重症期和危重期。

2.1.2 初起证候，症状轻微

由于中医治疗及早介入，所遇患者以初起病者居多，其表现为轻咳无痰、喷嚏、低热、乏力、胸闷等证候特征，部分患者无症状，只是在流行病学筛查时因核酸检测阳性而被发现，此阶段胸部X线片尤其CT可发现散在或多发毛玻璃样特征性表现。表明新冠肺炎早期不能仅以发热作为排查依据，而应及时防止隐性传染所致的疫情扩散。

2.1.3 湿邪突出，贯穿全程

湿邪是新冠肺炎的一个重要因素，且贯穿疾病全过程。我们观察到，患者初起证候有寒湿、湿热之别，在疾病发展过程中易出现阳气郁滞而化热，湿热并重，阻滞中焦，影响脾胃升降，或湿热蒙上流下，累及三焦而出现发热汗出、胸闷气短、头晕乏力、腹泻纳呆等。

2.2 中医对策

2.2.1 辨证论治，一人一方

在甘肃新冠肺炎病例诊治中，我们坚持中医及早介入治疗，为所有确诊患者建立中医档案，坚持一患一方、一人一策原则，疗效明显，患者住院时间低于全国平均住院时间。

2.2.2 早期干预，阻断病势

对新冠肺炎的治疗，早期诊断、早期中医介入是关键。通过早期中医干预，可阻断和扭转病势。对疑似病例，做到及时隔离观察，尽快检测确诊；对发展较快的病例，我们受银翘散煎服法的启发，一日多次服药，不局限于常规服药方法，以尽快控制发热为中心，力求3～5 d解除发热，以阻断病势，防止普通型向重症型转化，减少重症的发生，降低了死亡率，提高了疗效。

2.2.3 立足肺脾，祛湿为先

在诊疗过程中，我们总结出湿邪是新冠肺炎的重要因素，并贯穿整个病程，因此，临证立足肺脾，遵循“宣肺散邪、祛湿健脾、扶正祛邪”的治疗原则进行论治，在祛湿、宣肺的基础上尤重健脾，根据中医学“脾旺不受邪”理论，脾气健旺不仅是增强抵抗力的有效保障，还是截断邪气内传的有力措施[4]。尤其值得注意的是，在舌象表现中，舌苔的厚腻不仅是判断病邪轻重的依据，也是用来判断疗效及是否痊愈的指征。

2.2.4 抓住时机，疏肝运脾

受社会环境影响，绝大部分新冠肺炎患者有焦虑和抑郁情绪，加之湿邪影响，致肝郁气滞、脾虚失运证候普遍存在。为此，我们临证在治疗肺部之邪基础上，着重疏肝理气、运脾祛湿。

2.2.5 愈后回访，瘥后防复

有些新冠肺炎患者临床痊愈后，还存在湿邪未尽的情况，加之起居饮食、情志等因素影响，往往易致湿邪复来，因此对已出院患者，嘱继续服用运脾除湿、扶助正气之品外，还指导其调摄，以防瘥后复发。

3 甘肃新型冠状病毒肺炎病机及治疗

由于甘肃有较为独特的地域特征和气候特征，新冠肺炎也有其自身特性，其病机变化多端，治疗有常有变。我们以三焦辨证为基础进行诊治，对变证则根据具体情况分3种情形诊治。

3.1 病机复杂，变化多端

新冠肺炎传变迅速，病机变化较快，《温疫论》所谓“一日之间而有三变”。其病机演变规律是：疫毒入侵，首先犯肺，致肺失宣肃，肺气郁闭，肺与大肠相表里，肺中之邪可传入大肠，致肺中有邪盘踞、肠腑有滞不通。在肺之邪，日久可传入中焦，出现湿热阻滞，引起中焦脾胃升降失常之变，湿热久不解也可蒙蔽上焦、流注下焦，而出现弥漫三焦的种种表现。若患者素体不足，邪气也可流着于虚损之脏腑，最常见患者心包之气不足，邪毒陷于心包。在本病发展过程中，还可因正气不支而出现正气骤然外脱，可与邪热闭阻心包证同时出现，所谓“内闭外脱”，属危症。

病至后期，患者往往因湿邪留滞日久伤气，其病位主要在肺脾，治当运脾益肺、培元固本；若有微邪未解，可兼以祛邪。

3.2 三焦为基，辨证论治

临床发现，甘肃新冠肺炎初起往往表现为肺部症状，之后累及脾胃、心、肝，故宜采用三焦辨证之法，《温病条辨》所谓：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”就新冠肺炎而言，湿邪是重要因素，且有寒湿和湿热之分；病位在肺，并以肺为核心，而旁涉中焦[5]。

在上焦，该病表现为疫邪犯表，肺气失宣。由于湿邪为患，易致脾胃失调，偏于寒湿者，表现为发热恶寒或未发热、身重、咳嗽咳痰、四肢倦怠乏力、胸闷腹胀、舌淡、苔白腻、脉濡；偏于湿热者，表现为低热或未发热、咳嗽咳痰且黏、胸闷心烦、倦怠乏力、纳差、脘痞、舌质略红、苔黄略腻，脉濡数。治疗上主要采取宣肺散表、祛除湿邪之法，并根据寒热不同，选用麻杏薏甘汤、升降散、达原饮、羌活胜湿汤等加减。若湿热较甚，或寒湿化热，闭阻肺气，可出现发热、口渴、胸闷喘息、气短咽干、舌红苔黄等，治当宣肺透邪、清热祛湿。肺与大肠相表里，我们观察发现，部分患者热毒易由肺传入大肠，出现邪毒闭肺，腑气不通，表现为高热不退、面红、咳喘、痰黄黏稠不易咳、胸闷气短、喘促、腹胀、大便不通、舌红、苔黄腻、脉滑数等，治当宣肺通腑、泻热解毒，可用宣白承气汤等加减。

湿热侵犯极易引起中焦病变。临床上，有些患者起病初期即出现中焦症状，如脘痞、呕恶、纳差、便溏等，有的则在病情发展过程出现中焦症状，以致肺胃同病。湿为阴邪，易阻气机。中焦为枢，乃三焦气化之轴，湿邪困阻，则三焦不利，故见胸闷气短、乏力纳差、腹泻便溏，且疫邪其性峻烈，极易由浅入深，变证纷起。故本次疫病之治非立足肺脾不可。湿邪为因，影响病机转归，治当祛湿为核心，并根据病势，截断扭转，方可提高疗效，缩短病程。

治肺重在宣肺化湿透热，湿去热散，肺气宣肃正常则咳喘平；治脾重在调和气机，通达膜原，脾升胃降，清升浊降，则湿邪得除，枢机通达，三焦和畅。肺脾同治，宣上畅中，热透湿化，邪去正安。方用麻杏苡甘汤、藿朴夏苓汤、三仁汤、王氏连朴饮等加减。疾病后期，正气不足，邪气也较轻微，临床表现为气短、乏力、轻咳、纳呆腹胀、便溏不爽、易汗出、苔薄白或白腻、脉濡细等。治当运脾益肺、培元固本，方选补中益气汤、沙参麦冬汤、五叶芦根汤等加减。

3.3 常中有变，变有三端

以上是我们临证总结出的经验和治疗框架。但新冠肺炎来势凶猛，病情变化复杂，《医学源流论》所谓“病有经有纬，有常有变，有纯有杂，有正有反，有整有乱，并有从古医书所无之病。历来无治法者，而其病又实可愈。既无陈法可守，是必熟寻《内经》《难经》等书，审其经络藏府受病之处，及七情六气相感之因”。因此，我们在诊疗过程中除运用常法外，还有权变之法，“即病随时变，施治尤贵圆通”（《医醇賸义》）。

3.3.1 兼夹诸邪，随邪化裁

临床观察发现，新冠肺炎患者或兼夹痰饮、或兼食滞、气郁等。痰饮的产生或因患者素有痰饮，复感邪气，或邪气影响体内津液代谢而致痰饮内停，治疗或清热化痰、祛除水饮，或燥湿理气、温通阳气，药用瓜蒌、半夏、胆南星等；夹食滞者，实则导滞通腑，虚则健脾和胃消食，药用枳实、莱菔子、酒大黄、鸡内金、炒白术等。另据我们观察，很多患者抑郁、焦虑等情绪较重，出现肝气郁结之象，加之湿邪易损伤脾胃，故易出现肝郁脾虚之证，治宜疏肝解郁、健脾益气等，方选柴胡疏肝散、逍遥散、补中益气汤等，效果良好。

3.3.2 症非常见，随证治之

临床上，我们接诊一例有与确诊患者接触史的病例，其咽拭子新型冠状病毒核酸检测呈阳性而被确诊，但患者主要表现为间断性胸闷不适而无肺部感染的咳嗽、发热等症状，也无其他不适，对此，我们选用《金匮要略》治疗胸痹的瓜蒌薤白半夏汤加减，治疗后患者症状很快缓解，新型冠状病毒核酸检测也在短时间内转阴。

3.3.3 内外合病，治当谨慎

临床上，年老体衰且有多种慢性疾病患者，一旦感染新型冠状病毒，则病情极为复杂。如心有宿疾者，感染病毒后很快出现心悸、怔忡、胸闷、心痛等，或原有发作者，其症状发作次数会显著增加；原有肝功能不佳者，也可出现肝功能恶化。故治疗要在祛除邪毒基础上，兼顾宿疾，或先祛邪后扶正，或内外兼治。另外，有慢性疾病而感染新型冠状病毒，其疾病演变过程极为复杂，往往不按由上焦到中下焦的规律传变，而是迅速加重，兼诸多并发症。另外，一些患者因心包之气血素有不足，邪毒犯及心包，机窍不用，则见发热、神昏、胸腹部灼热、四肢逆冷等邪毒闭阻心包证，部分患者由于毒邪阻滞日久，正气耗伤过甚，也会出现正气外脱证候，以致形成“内闭外脱”危候。此时需中西医结合积极抢救，中医可根据气脱、阳脱之别，热闭湿蒙之辨，选用生脉饮或参附汤冲服安宫牛黄丸、至宝丹或苏合香丸。

4 小结

几千年来，中医在防治疫病方面做出了卓越贡献，在目前新冠肺炎疫病大流行时期，充分发挥中医治疗的优势显得尤为重要。以上是我们对本次中医治疗新冠肺炎进行的探索和诊治规律总结，以供参考。建议针对不同病期及主症特点，并根据当地实际情况，制定相应治法和方药，以充分发挥中医辨治论治优势。

[1] 冯全生,张之文.传承瘟疫学理论,构建中医疫病防治新体系[J].成都中医药大学学报,2009,32(4)：11-13.

[2] 王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J/OL].中医杂志.http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

[3] 马家驹,陈明,王玉光,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)综合征中医证治述要[J/OL].北京中医药.http://kns.cnki.net/kcms/detail/11. 5635.R.20200207.1616.002.html.

[4] 范伏元,樊新荣,王莘智,等.从“湿毒夹燥”谈湖南新型冠状病毒感染的肺炎的中医特点及防治[J/OL].中医杂志.http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.r.20200206.1256.004.html.

[5] 苗青,丛晓东,王冰,等.新型冠状病毒感染的肺炎的中医认识与思考[J/OL].中医杂志.http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R. 20200205.1606.002.html.

Characteristics of Novel Coronavirus Pneumonia and TCM Treatment in Gansu

WEI Benjun1, WANG Qingsheng1, YONG Wenxing2, NIU Junqiang3, ZHANG Liying1, LIU Dongling1, JIN Xiaojie1, ZHANG Zhiming2, LIU Yongqi1

This article summarized the clinical diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia (NCP) in Gansu and concluded that NCP has different clinical manifestations and TCM syndromes in different regions and different patient groups. It concluded the characteristics of NCP in Gansu and the features of TCM treatment. It was found that the pathogenesis of this disease was varied, and syndrome differentiation treatment was carried out based on syndrome differentiation of tri-jiao. It concluded that there were changes in NCP, with dampness pathogen throughout the course of the disease. Therefore, it is recommended to pay attention to the treatment of changing syndrome based on conventional treatment.

novel coronavirus pneumonia; epidemic disease; TCM treatment