益肾健骨丸内服联合强筋益肾健骨膏外敷治疗膝骨关节炎肝肾亏虚证临床研究

2020-11-16柴喜平李盛华柳海平尤从新赵宁张锐李爱强

中国中医药信息杂志 2020年10期

柴喜平，李盛华，柳海平，尤从新，赵宁，张锐，李爱强

柴喜平1，李盛华1，柳海平1，尤从新1，赵宁1，张锐1，李爱强1，2

1.甘肃省中医院，甘肃兰州 730050；2.甘肃省中医药研究院，甘肃兰州 730050

评价益肾健骨丸内服联合强筋益肾健骨膏外敷治疗膝骨关节炎（KOA）肝肾亏虚证临床疗效。采用随机数字表法将116例KOA患者分为对照组和观察组各58例。对照组予常规治疗（患膝关节注射玻璃酸钠注射液＋口服对乙酰氨基酚片），观察组予益肾健骨丸内服＋强筋益肾健骨膏外敷，均连续治疗12周。观察2组治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、膝骨关节炎严重性指数（ISOA）、中医症状积分、焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分，比较2组临床疗效，监测2组不良反应。对照组脱落8例。与本组治疗前比较，2组活动和静息时VAS评分降低，WOMAC总分及疼痛、僵硬、关节功能评分明显降低，ISOA总分及症状体征评分、最大步行距离评分、日常活动评分明显降低，中医症状积分、SAS评分、SDS评分明显降低（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组上述各项评分均明显低于对照组（＜0.05）。观察组总有效率为91.38%（53/58），对照组为78.00%（39/50），观察组明显优于对照组（＜0.05）。2组均未见明显不良反应。益肾健骨丸内服联合强筋益肾健骨膏外敷可显著减轻KOA患者临床症状，改善关节功能，提高生活质量。

膝骨关节炎；肝肾亏虚证；益肾健骨丸；强筋益肾健骨膏；关节功能；临床研究

骨关节炎是以关节软骨退变、硬化、血管新生及滑膜炎为特征的疾病，临床表现为关节疼痛、僵硬、功能障碍及日常生活能力下降，其中膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）最为常见[1-2]。我国KOA患病率为8.1%，60岁以上人群发病率超过50%[3-4]。目前，临床治疗KOA主要采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素类药物、生物制剂、人工关节等，可暂时缓解临床症状，但难以恢复相应关节功能。多数KOA患者因经济负担等原因采用保守治疗，但至今缺乏足够证据表明保守治疗方案能延缓KOA患者的病情发展与关节置换时间[5]。KOA属中医学“骨痹”“膝痹”范畴，由于感受风、寒、湿邪导致经络闭阻、气血不畅，加之肝肾亏虚所致[5]。肾主骨生髓，肾精衰竭，髓海失养，髓不生骨；肝藏血主筋骨，膝为筋府，肝肾同源，气血衰竭则筋脉无以濡养，经络闭阻，不通则痛[6]。中医治疗KOA临床效果显著，具有个体化治疗优势[7-8]。甘肃省中医院名老中医李盛华根据多年临证经验，从肝肾论治KOA肝肾亏虚证，采用院内制剂益肾健骨丸内服以补益肝肾、固本强筋、壮骨蠲痹，再以桂附地黄丸、地黄饮子为基础加减化裁而成的强筋益肾健骨膏外敷，以补益肝肾、舒筋通脉、益精养血。本研究观察益肾健骨丸口服联合强筋益肾健骨膏外敷治疗KOA肝肾亏虚证疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月－2019年7月甘肃省中医院KOA肝肾亏虚证患者116例。采用随机数字表法分为对照组和观察组各58例，对照组脱落8例。观察组男性19例，女性39例；平均年龄（58.5±6.8）岁；左膝患病27例，右膝患病31例；平均病程（3.5±3.2）年。对照组男性12例，女性38例；平均年龄（57.4±6.6）岁；左膝患病22例，右膝患病28例；平均病程（3.3±3.6）年。2组一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经甘肃省中医院伦理委员会审查批准（2015-080-01）。

1.2 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊断及治疗指南》[9]制定西医诊断标准。①近1个月大部分时间膝关节疼痛；②骨擦音；③晨僵时间＜30 min；④年龄＞38岁；⑤X线片显示骨性膨大、关节间隙变窄及骨硬化。符合①②③④或①④⑤或①⑤即可诊断。

1.3 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]、《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[11]制定肝肾亏虚证辨证标准。主症：膝关节疼痛、肿痛、僵硬；次症：腰膝酸软，全身无力，头晕耳鸣，失眠多梦；舌脉：舌红少苔，脉细无力。

1.4 纳入标准

①符合KOA诊断标准，且为单膝病变；②按Kellgren-Lawrence影像学诊断分级标准，纳入Ⅰ～Ⅲ级KOA患者；③入院前1个月未服用过其他治疗本病的药物；④患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并膝关节扭伤或其他外伤；②合并类风湿关节炎、痛风、化脓性关节炎、骨肿瘤；③合并严重内脏疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤疾病急性期、活动困难；⑥近期接受其他临床科研试验者。

1.6 脱落标准

治疗过程中脱离治疗或失访者。

1.7 治疗方法

对照组予甘肃省中医院骨科KOA常规方案：玻璃酸钠注射液（上海景峰制药有限公司，2.5 mL∶25 mg/支，批号1812247）1支，每周1次，患膝关节注射；对乙酰氨基酚片（广东台城制药有限公司，0.3 g/片，批号1812243）1片，每日3次，口服。观察组予益肾健骨丸（含蛤蚧3对、鹿鞭6 g、丹参30 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、枸杞子20 g、何首乌20 g、白芍20 g、山萸肉15 g、女贞子15 g、锁阳15 g、当归15 g、生地黄15 g、秦艽20 g、乌梢蛇10 g、延胡索10 g、苏木10 g、土鳖虫10 g，批号190304）15丸/次，每日2次，口服；强筋益肾健骨膏（含狗脊10 g、牛膝15 g、续断10 g、骨碎补10 g、黑顺片10 g、杜仲10 g、当归10 g、白芍12 g、木瓜8 g、地龙8 g、肉桂4 g、甘草6 g），10 g/贴，2日1次，外敷。2种制剂由甘肃省中医院制剂科提供。2组均连续治疗12周。治疗期间指导患者减轻体质量，减少爬山及长时间跑跳、屈膝等活动。

1.8 观察指标

1.8.1 疼痛程度

采用视觉模拟量表（VAS）评价患者治疗前后活动（包括行走、屈膝及日常生活自理等）和静息（关节休息）时关节疼痛情况。让患者在画有10 cm标尺纸上标记目前疼痛情况。0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为严重疼痛，10分为剧烈疼痛[12]。

1.8.2 关节功能

于治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评价患者关节疼痛、僵硬及关节功能情况，总分96分，分数越高表明症状越严重[13]。

1.8.3 膝骨关节炎严重性指数

于治疗前后采用膝骨关节炎严重性指数（IOSA）评价患者症状体征、最大步行距离及日常生活能力。总分24分，分数越高表明病情越严重[14]。

李某，女性，26岁，未婚，大专学历，某小学教师，因失眠、多疑、头痛、烦躁易怒来院就诊。患者1年来由于男友太出色，时常害怕男友离开自己，看见男友与其他异性在一起会怀疑两人的关系，不由自主的联想，焦躁不安，甚至不肯听男友解释，大发脾气，以至于晚上失眠、情绪差，最近2个月情况更甚，患者特别敏感，外界小小的刺激即可引起患者强烈的感觉，怕声、怕光、怕冷、怕热。一点声音，一点嘈杂，光线稍微强一些，也会引起患者的烦躁和不安。天气稍冷一点，就得添衣服，略为热一点，马上脱衣服，穿多了不行，穿少了也不行。有时对疼痛也很敏感，因而怕验血，怕打针。

1.8.4 焦虑自评量表及抑郁自评量表评分

于治疗前后采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评价患者治疗前后的精神状况。SAS、SDS评分各包含20条项目，总分分别为40、41分[15]。

1.8.5 中医症状积分

于治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]进行中医症状评分。按症状无、轻、中、重，主症分别计0、3、6、9分，次症分别计0、1、2、3分，舌脉不计分。各项得分之和为中医症状积分。

1.8.6 不良反应

监测2组血、尿常规，肝、肾功能及心电图。记录不良反应发生时间、临床表现、处理经过及结果。

1.9 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]。痊愈：临床症状体征消失或基本消失，中医症状积分减少率＞95%；显效：临床症状体征明显改善，95%≥中医症状积分减少率＞70%；有效：临床症状体征均有好转，70%≥中医症状积分减少率≥30%；无效：临床症状体征均无明显改善或加重，中医症状积分减少率＜30%。总有效率（%）＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.10 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后膝关节疼痛程度改善情况

与本组治疗前比较，2组治疗后活动和静息时VAS评分明显下降（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组活动和静息时VAS评分明显低于对照组（＜0.05）。见表1。

表1 2组KOA肝肾亏虚证患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

2.2 2组治疗前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后膝关节疼痛、僵硬、关节功能及WOMAC总分明显降低（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组WOMAC各项评分均低于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后膝骨关节炎严重性指数评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后症状体征、最大步行距离、日常生活能力评分及ISOA总分均明显降低（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组ISOA各项评分均低于对照组（＜0.05）。见表3。

2.4 2组治疗前后中医症状积分、焦虑自评量表评分及抑郁自评量表评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状积分、SAS评分、SDS评分下降（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组上述评分低于对照组（＜0.05）。见表4。

表2 2组KOA肝肾亏虚证患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

表3 2组KOA肝肾亏虚证患者治疗前后ISOA评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

表4 2组KOA肝肾亏虚证患者治疗前后中医症状积分、SAS评分、SDS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

2.5 2组临床疗效比较

对照组总有效率为78.00%（39/50），观察组为91.38%（53/58），观察组明显优于对照组（＜0.05），见表5。

表5 2组KOA肝肾亏虚证患者临床疗效比较（例）

组别例数痊愈显效有效无效总有效率/% 对照组501319 71178.00 观察组58182015 591.38

2.6 不良反应

2组治疗期间血、尿常规，肝、肾功能，心电图未见异常。

3 讨论

KOA主要临床表现为关节疼痛、肿胀、行走无力等[16]，病因及机制复杂，可能与患者体内多种细胞因子与炎性介质分泌异常引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡及降解有关[4]。KOA属中医学“痹证”范畴，《素问•痹论篇》有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，加之中老年患者多因肝肾亏虚、筋骨失养、血瘀气滞、经络闭阻，历代医家均强调本病发病特点为本虚标实，肝肾亏虚为KOA的根本原因。李盛华在此基础上辅以祛风除湿、散寒通络、行气活血、祛瘀止痛等，以标本兼治，重在治本。

益肾健骨丸方用血肉有情之品蛤蚧、鹿鞭，填精补髓，固本益肾，为君药；辅以“丹参一味，功兼四物”，伍当归、生地黄、白芍峻补气血，柔肝展筋；合龙骨、牡蛎，携枸杞子、何首乌、山萸肉、女贞子、锁阳入气海以固元气，柔肝经以敛肝木，强腰膝而壮筋骨；佐以秦艽、乌梢蛇祛风除湿，通络蠲痹，解痉舒挛，配延胡索、苏木、土鳖虫活血行气，化瘀通经，痹痛自消。诸药相参，共奏补肝益肾、固本强筋、壮骨蠲痹功效。外敷药强筋益肾健骨膏以桂附地黄丸、地黄饮子为基础化裁，方用狗脊、牛膝、续断、骨碎补肝益肾以充精血，强腰膝而壮筋骨为君药；辅以黑顺片益命火温肾阳；合杜仲填精益肾，用当归峻补气血，配白芍补虚养血以达肝肾俱补，气血同调；携木瓜柔肝舒筋，地龙通络行经；佐以肉桂助元阳而通血脉，合甘草养营血且坚筋骨，调和诸药，共奏补益肝肾、舒筋通脉、益精养血之功。两方合用，全面兼顾，标本兼治。

VAS、WOMAC及ISOA具有较强的特性与敏感性，广泛用于KOA临床疗效评价[12-14]。研究显示，观察组WOMAC总分及关节疼痛、僵硬、关节功能评分，ISOA总分及症状体征、最大步行距离、日常活动评分均低于对照组（＜0.05），临床总有效率高于对照组（＜0.05）。表明益肾健骨丸内服结合强筋益肾健骨膏外敷可明显减轻KOA肝肾亏虚证患者关节疼痛、僵硬及中医症状，改善关节功能，提高患者日常生活能力。

中老年女性KOA发病率远高于男性，中医认为这与中老年女性天癸渐衰、肾精不足、肝肾亏虚有关。有研究者认为，女性绝经后卵巢功能衰减、雌激素减少可能与该病相关[17]。KOA患者生活质量下降与消极情绪可加重其烦躁不安及疼痛感。肝主疏泄，肝气不疏导致情志不畅，出现焦虑、抑郁。本研究显示，采用益肾健骨丸结合强筋益肾健骨膏治疗后，SAS、SDS评分均低于对照组（＜0.05）。表明益肾健骨丸内服结合强筋益肾健骨膏外敷治疗可明显减轻KOA肝肾亏虚证患者焦虑、抑郁等不良情绪。

综上所述，益肾健骨丸内服结合强筋益肾健骨膏外敷可以显著减轻KOA患者临床症状，改善关节功能，提高患者生活质量。

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Clinical Study onPills Combined withPlaster for Treatment of Deficiency of Liver and Kidney of Knee Osteoarthritis

CHAI Xiping1, LI Shenghua1, LIU Haiping1, YOU Congxin1, ZHAO Ning1, ZHANG Rui1, LI Aiqiang1,2

To study the clinical efficacy ofPills (YJP) combined withPlaster (QYJP) for deficiency of liver and kidney caused by knee osteoarthritis (KOA).Totally 116 KOA patients were randomly divided into two groups according to random number table method: control group (58 cases) and observation group (58 cases). Patients in control group got sodium hyaluronate injection and paracetamol tablets. Patients in observation group got YJP and QYJP. The course of treatment was 12 weeks. The visual analogue scale (VAS) score, Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC) score, index of severity for osteoarthritis (ISOA), TCM symptom scores, self-rating anxiety scale (SAS) score, self-rating depression scale (SDS) score before and after treatment were observed. The clinical efficacy of the two groups was compared, and adverse reactions were monitored.There were 8 patients in the control group who did not complete treatment. Compared with before treatment, scores of VAS during activity and rest decreased, WOMAC total score and pain, stiffness, joint function score, ISOA total score and symptom signs score, maximum walking distance score, daily activity score, TCM symptom score, SAS score, and SDS score were significantly reduced (<0.05); after treatment, the scores of the observation group were significantly lower than those of the control group (<0.05). The total effective rate in the observation group was 91.38% (53/58) and that in the control group was 78.00% (39/50). The observation group was significantly better than the control group (<0.05). There was no significant adverse reactions in the 2 groups.YJP combined with QYJP can relieve clinical symptoms of patients with KOA, ameliorate joint function to improve patients’ quality of life.

knee osteoarthritis; deficiency of liver and kidney;Pills;Plaster; joint function; clinical study