1034例钩吻中毒事件的文献分析

陈超杰，何嘉莉，韦锦彦，陈燕霞，覃妮凤，何 忌，杨红梅

(1.2.3.4.5.6.7.梧州学院 化学工程与资源再利用学院，广西 梧州 543002)

钩吻为胡蔓藤科胡蔓藤属植物，世界范围内主要包括中国钩吻GelsemiumelegansBenth.、北美钩吻GelsemiumsempervirensAit.和GelsemiumrankiniiSmall3个品种，前两者较常见[1]。中国钩吻又称为断肠草、胡蔓草、大茶药、野葛、过山风等[2]。钩吻因为其剧毒而闻名于世，容易造成当地民众误服中毒甚至死亡。此外，钩吻还属于有毒蜜源植物之一，既有可能引起公共卫生中毒事件，也会给当地养蜂的农民带来经济损失[3]。我国南方地区屡见钩吻中毒事件的文献报道，但对其进行综合分析的文献较少。为此，笔者检索了钩吻中毒事件的中文文献并进行了汇总分析，以期为钩吻中毒的救治和解药研发提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

文献检索：中国期刊全文数据库(CNKI)。检索词：“钩吻”“断肠草”或“胡蔓藤”。发表时间：不限。将不符合本研究主旨和重复的数据剔除，筛选出钩吻中毒不良事件文献71篇，共1 034例。

1.2 分析方法

通过查找原文，用Excel建立数据库，对71篇文献、1 034例钩吻中毒不良事件进行回顾性分析，主要对患者的基本情况、事件分布区域，以及中毒原因、途径、剂量、反应时间、临床表现和治疗等情况进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

表1列出了不同时期关于钩吻中毒事件的文献数量和发病、病死情况，其中钩吻中毒的致死率为8.22%。在钩吻中毒患者中，男性300例(29.01%)，死亡23例，致死率为7.67%；女性375例(36.27%)，死亡6例，致死率为1.60%，有6篇文献共计359名患者性别记录不详。中毒者最小年龄2.5月龄，最大年龄为87岁。有10篇文献共计379名患者无法获知年龄情况。

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表1 不同时期钩吻中毒事件的发病和死亡情况

2.2 中毒事件分布区域

钩吻中毒事件主要发生在我国南部地区，其中以广西、广东和福建最为常见，详见表2。在广西区内，钩吻中毒事件高发的城市依次为玉林、贵港、河池、钦州、梧州、南宁、柳州、百色和桂林(见表3)；广东省内高发的次序是怀集、阳春、梅州、韶关、广州、深圳、茂名、珠海、阳江、南雄、云浮、揭阳和清远(见表4)；福建省内高发的顺序为漳州、龙岩、福州、泉州、南安、莆田等(见表5)。

表2 钩吻中毒事件在我国的分布情况

表3 钩吻中毒事件在广西区内的分布情况

续表3

表4 钩吻中毒事件在广东省内的分布情况

表5 钩吻中毒事件在福建省内的分布情况

2.3 中毒原因

导致钩吻中毒的原因以误用多见，发病678例，占总发病人数的65.57%；其次为自服者，发病139例，占13.44%；另外投毒致病5例，占0.48%；原因未说明的文献有6篇，共212例(见表6)。

表6 钩吻中毒原因汇总

其中，在钩吻误用的678例病患中，因与其他药用植物混淆而引起中毒的141例，占该人群数的20.80%，而容易误认为钩吻的植物最常见的是金银花，其次为大血藤和五指毛桃等(见图1)；由于蜂蜜中含有钩吻成分导致中毒的13例，占1.92%；其他未在文中有详细说明。在自服的139例病患中，以自杀者居多，共82例，占自服病例的58.99%；服用民间偏方因用量过大而导致中毒者7例，占5.04%；其余未见详细说明。

图1 容易与钩吻混淆的药用植物及所占比例

2.4 中毒途径

口服发病最常见，共1 030例，其中包括煎药672例、生吃根茎叶218例、做菜熬汤28例、蜂蜜中含有钩吻成分而误食27例、泡酒42例、冲服4例、泡人尿1例等；外用洗液10例，1例灌肠，1例婴儿为内服外用，另外31例患者的相关记录不详。

2.5 中毒剂量

钩吻为剧毒植物，中毒剂量和致死剂量较低，一般禁止内服。在钩吻中毒不良事件的文献中，有38篇文献明确记载钩吻中毒剂量，涉及病例325例。口服汤剂的钩吻根茎干品用量少于3 g即可中毒发病，服用10 g以上干品的致死率达20.69%；药液饮用量<20 mL可引起中毒，但以儿童为主，成人则一般在100 mL以上易中毒。直接服用钩吻嫩叶也是钩吻中毒事件中常见类型，大多数发病人群服用的叶子数为5～6片，但也有食用1片叶子即发病者。饮用钩吻泡酒的质量在25 g时即可引发中毒死亡，饮用酒量为25～300 mL的致死率为42.86%。服用含有钩吻成分的蜂蜜在80 g以上出现中毒反应；另外有1例患者用4 000 mL的黄牛尿煎煮500 g钩吻根茎外洗导致了中毒死亡；成人使用300 mL钩吻汤剂灌肠也会引发中毒；婴儿用20 mL煎液内服和外用亦导致发病(见表7)。

表7 钩吻中毒剂量分析

2.6 发病时间

在1 034例钩吻中毒患者中，有619例报道不详，另外142例的时间统计与表8不符，其中，有16例患者发病起始时间30～120 min；89例是0.5～24 h，其中在1～3 h内发病为主；有37例，发病时间1～22 h，以2～8 h常见，最长1例22 h。结合表8和以上数据，发生钩吻中毒时间最快的为立即发生，最久可长达22 h，中毒反应多发生在30～60 min内。

表8 钩吻中毒反应的发病时间分布

续表8

2.7 中毒临床表现

关于钩吻中毒的治疗，有4篇文献共计332名患者报道不详。在钩吻中毒患者中，共发生2 636例次临床表现，其中主要为神经系统损害(54.90%)、消化系统损害(25.53%)和呼吸系统损害(10.09%)，最常见的症状包括呕吐(14.67%)、头晕(10.81%)、腹痛(10.77%)、呼吸困难(10.09%)、视力模糊(7.97%)、昏迷(7.85%)和痉挛抽搐(7.70%)等(见表9)。

表9 钩吻中毒累及系统及主要临床表现

2.9 治疗方法

除了17篇文献共计106名患者关于钩吻中毒的治疗报道不详外，其余的982例患者主要以常规抢救方法为主要，包括洗胃、催吐、导泻、对症药物治疗、呼吸机支持、吸氧、血液透析、心肺复苏等。对症药物治疗主要包括利尿药(199例)、脱水药(62例)、能量合剂(56例)、呼吸中枢兴奋药(33例)、肾上腺素受体激动药(26例)、糖皮质激素(31例)、强心药(18例)、保肝药(11例)和抗惊厥药(主要是地西泮，7例)等。有些医院还会在抢救过程中加入特殊治疗处理，其中使用新斯的明、阿托品和灌服动物血(羊、鹅、鸡等)等较为常见(见表10)。

表10 钩吻中毒治疗情况

3 讨论

文献分析结果表明，钩吻中毒事件多发地区主要在广西、广东、福建、浙江、云南和湖南等地，这可能与中国钩吻资源在这些南方地区的分布有关[4]。按以上关系推测，钩吻中毒事件的文献报道数量和病例数量2个指标可能与当地钩吻资源丰富度呈正相关。如果此假设能成立，根据表2～5不同地区钩吻中毒事件的文献数量和发病数量等指标提示，广西、广东和福建可能是我国钩吻资源分布最广省份。以此类推，在广西区内，玉林、贵港、河池、钦州和梧州的钩吻资源较为丰富；广东省内以怀集、阳春、梅州、韶关、广州和深圳的钩吻分布较广；福建则是漳州、龙岩和福州较多。另外，钩吻中毒发病量大、病死率高的地区可能需要当地政府相关部门加强钩吻中毒的防控工作。

钩吻中毒的原因以误用钩吻为主，这与钟艳旭等对广西区钩吻碱中毒事件的分析结果一致[5]。其中将钩吻误认为其他药用植物的情况最常见，尤其以金银花、大血藤和五指毛桃等植物为主。值得一提的是，误用含有钩吻成分的蜂蜜也会引起中毒。一般认为蜂蜜中的钩吻成分可能是在蜜蜂采集钩吻花粉和酿造蜂蜜过程造成的。但，也有学者发现钩吻蜂蜜的毒性作用与农民收集蜂蜜过程中混进的钩吻花瓣有关，钩吻花粉酿造的蜂蜜并不引发中毒[6]。无论如何，钩吻毒蜂蜜若不被及时发现，影响的范围可能会更广，这种影响不仅是涉及当地群众和服用这些毒性蜂蜜消费群体的人身健康，还可能损及当地蜂蜜产业的发展[7]。此外，钩吻中毒原因还包括自杀、服用民间偏方而用量过大和投毒杀人等情况。由此可见，普及钩吻等植物的鉴别知识，加强野生钩吻资源的管控是减少或避免钩吻中毒事件发生的有效方法。

口服是钩吻中毒患者常见的使用途径。其中，钩吻根茎干品少于3 g煎药灌服即可中毒发病，超过10 g干品的致死率达20.69%；儿童药液饮用量小于20 mL，成人一般在100 mL以上易中毒发病。而钩吻根茎泡酒饮用的发病风险更大，致死率更高，服用这类泡酒的质量为25 g即可引发中毒死亡。直接吞服钩吻叶子中毒的情况也屡见不鲜。有报道生吃1片钩吻叶子即可发病，常见发病者的食用量为5～6片叶子。服用含有钩吻的蜂蜜80 g可出现中毒反应，150 g以上会有致死风险。值得注意的是，除了口服外，钩吻外用和灌肠也有发病甚至致命的风险。

钩吻毒性剧烈不仅表现在少量即可中毒方面，其毒性反应迅速和临床症状严重也是其中毒的特征。一般钩吻中毒反应多发生在30～60 min内，甚至有立即发病的情况。钩吻中毒表现主要涉及神经系统、消化系统和呼吸系统的损害，最常见的症状包括呕吐、头晕、腹痛、呼吸困难、视力模糊、昏迷和痉挛抽搐等，其中以呼吸困难、昏迷和痉挛抽搐等症状最为危重。有临床报道，一例重度钩吻中毒患者由于缺氧导致神经系统的双侧海马和基底核受损[8]，进一步提示钩吻中毒较为严重时会涉及中枢神经系统的损害。动物研究提示，钩吻中毒呼吸困难的原因与钩吻抑制延髓呼吸中枢有关，这也是致死的重要原因[9-10]。研究钩吻中枢神经毒性作用及其机制将有益于钩吻中毒的诊治，然而相关的研究报道并不多见。

由于钩吻毒性机制的基础研究不多，至今没有公认针对钩吻中毒的特效药物。在临床上救治钩吻中毒的方案多以常规抢救和对症治疗为主。本研究分析结果表明，钩吻中毒的常规抢救措施包括洗胃、催吐、导泻、对症药物治疗、呼吸机支持、吸氧、血液透析和心肺复苏等。对症药物治疗主要包括利尿药、脱水药、能量合剂、呼吸中枢兴奋药、肾上腺素受体激动药、糖皮质激素、强心药、保肝药和抗惊厥药(主要是地西泮)等。此外，有些医院还会在抢救过程中加入特殊治疗处理，其中使用新斯的明、阿托品和灌服动物血(羊、鹅、鸡等)等较为常见。需要指出的是，表10数据尽管提示各种治疗方法的治愈率高(80%以上)，但并非归因于单独某种疗法，实际在临床中患者均在抢救的基础上尝试某些特殊疗法，这些特殊疗法是否起到疗效难以评估。其中，灌服动物血是一种民间疗法，并在《本草纲目》中有记载。有研究者通过小鼠试验证明，羊、猪和鸭血均能有效降低钩吻中毒的致死率[11]，但这种疗法的临床有效性仍有待进一步验证。

综上所述，钩吻分布区易发钩吻中毒事件，原因多是误用，而且该植物毒性剧烈，至今没有特异性解药，因此需加强防治管理。在预防方面，应加强钩吻和类似植物的宣传，让广大群众，尤其是钩吻资源分布较广地区的人们掌握相关知识，同时对钩吻资源作进一步的规范、管控和科学指导；在诊治方面，应加大对钩吻毒性及其解药研究的投入。防、治并举，以保障人民群众的公共卫生安全。