Turner综合征合并中耳胆脂瘤一例及文献复习

王素芳 韩富根 许莹 张杰

Turner综合征(turner syndrome,TS)即先天性卵巢发育不全综合征，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失导致女童生长发育异常的一种常见疾病，发病率为活产女婴的1/5 000～1/2 000；典型的临床表现为性腺发育不良，身材矮小，具有特殊的躯体特征(如颈蹼、盾状胸、肘外翻)等，此外部分患者还有智力低下、认知障碍等多种临床表现[1]；听力障碍也是其常见症状之一，主要包括中耳炎和感音神经性聋[2,3]，其发病机制可能涉及雌激素、染色体、基因等方面。由于细胞代谢周期延长和缺乏控制生长的基因,如位于X染色体短臂上的矮小同源盒基因(short stature homeobox containing gene,SHOX)，会造成第一、第二咽弓异常,继而导致耳廓、颞骨、耳蜗及咽鼓管发育异常，引发包括中耳胆脂瘤在内的各型中耳炎[4]。2018年10月郑州大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治1例核型“45,X,O/46,X,X(99%/1%)”的TS合并中耳胆脂瘤的患儿，现报道如下，并进行相关文献复习，以期探讨其临床特点，避免延误诊治。

1 病例资料

患儿，女，13岁，于2018年9月以“右耳间断流脓、血性分泌物1年”为主诉就诊，耳镜检查右侧外耳道内大量肉芽样物及脓性分泌物(图1)，在门诊按化脓性中耳炎、外耳道炎给予抗生素治疗后好转，复查耳镜显示耳道通畅，鼓膜混浊，松弛部可见穿孔及白色上皮形成(图2)，建议颞骨CT检查，患儿家长未遵医嘱完成检查。2018年10月患儿再发耳流脓就诊，耳镜检查右侧耳道再次出现大量肉芽样物充填(图3)，颞骨CT显示脑膜低位，乳突气化不良，右侧耳道、中耳、乳突内软组织密度影，听小骨骨质密度减低(图4)，以“中耳胆脂瘤”收入院。入院体检：双侧耳廓招风耳畸形，耳镜检查右侧耳道内肉芽样新生物，鼓膜不可窥及。纯音听阈测试显示右耳传导性耳聋(0.25～8 kHz气导听阈分别为70、75、75、70、60、50 dB HL,0.25～4 kHz骨导听阈分别为0、0、5、5、5 dB HL)。患儿1年前经内分泌科诊断为Turner综合征，核型“45,X,O/46,X,X(99%/1%)”。体格检查：身高130.4 cm，体重25 kg，发际达颈部，有颈蹼、肘外翻，双侧乳房B1期，外阴幼女型。入院诊断“右侧中耳胆脂瘤，Turner综合征”。

于2018年10月21日全麻下行右侧乳突根治及鼓室成形术，术中见外耳道大量肉芽样物充填(图5)，清理肉芽后见鼓膜松弛部穿孔，外耳道后上壁部分骨质破坏，可见白色胆脂瘤上皮；取耳后切口，充分显露上鼓室外侧壁及乳突骨区，切除乳突皮质，行乳突轮廓化，探查鼓窦、鼓室，见胆脂瘤样物填充(图6)，切除骨性外耳道后壁，完成鼓窦、上鼓室及乳突开放，清除胆脂瘤、肉芽等病变组织，探查中、下鼓室病变与听骨链，见砧骨长脚破坏，镫骨头完整；开放后鼓室，清除其病变组织及破坏听骨，同期行全人工听骨植入(PORP)重建听力，游离颞肌筋膜修复鼓膜穿孔，同时行耳甲腔成型，外耳道皮瓣复位，碘仿纱条填塞术腔。术后病变组织病理检查示胆脂瘤继发慢性化脓性炎症，异物肉芽肿形成(图7、8)。术后1个月复查术腔干燥(图9)，术后6个月复查纯音测听0.25～8 kHz气导听阈为35、40、40、40、30、20 dB HL，0.25～4 kHz骨导听阈为20、20、20、25、25 dB HL，气骨导差较术前减小30 dB,随访半年无感染及复发。

2 讨论

中耳胆脂瘤是一种严重的中耳疾患，儿童患病率为3/18万～6/10万，常表现为鼓膜内陷袋形成，鳞状上皮堆积，继发慢性感染、听骨破坏、导致传导性听力损失，可引起颅内外等并发症，如：脑膜炎、脑脓肿、耳后骨膜下脓肿、迷路炎等[5]。据国外报道，与其他以颅面发育异常为特征的综合征一样，中耳胆脂瘤在TS中具有较高的患病率及强侵袭性，患有TS的儿童中胆脂瘤的发病率是普通人群的1 000倍[6]；并且发现核型为45，X或46，XiXq，慢性中耳炎、鼓膜内陷、耳道炎性息肉以及持续性耳鸣等是胆脂瘤发生发展的高风险因素[7，8]。本例患儿核型为“45,X,O/46,X,X(99%/1%)”，具有耳部反复脓、血性分泌物及耳道内反复大量炎性息肉增生、快速进展的临床特点，与上述文献报告相符。荷兰Verver等[9]研究了60例1.7～21.2岁诊断为TS的女孩，发现3例4耳患有中耳胆脂瘤，其中2例3耳为复发性胆脂瘤，并且因术后持续流脓需佩戴骨锚式助听器以改善听力。

目前我国尚无系统的关于TS患者耳科及听力学方面的研究，按TS的发病率,中国患者应不在少数，而TS患儿通常在儿童内分泌科就诊，提示耳科及内分泌医师对该类患儿的耳科情况应给予足够的重视；核型为“45，X”和“46，XiXq”，患有中耳炎、鼓膜内陷及持续性耳鸣的患儿可能发生中耳胆脂瘤，应重点关注，定期随访，及时早期诊断，并给予适当及有效的治疗。

关于TS合并中耳胆脂瘤的手术方式的选择，尽管在普通儿童人群中，考虑到非生理性外耳道结构对于生活质量的影响，一般首先考虑接近生理结构的完壁式鼓室成形术(intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty,ICW)，但由于小儿咽鼓管机能不良倾向的影响，ICW最大的不足是含气的上鼓室和乳突腔的负压会使鼓膜重新内陷再次形成胆脂瘤,并且由于本例患儿乳突气化不良、脑膜低位、病变范围广泛、上鼓室外侧壁、听骨破坏严重，故选择伴乳突根治的鼓室成型术(canal wall down mastoidectomy with tympanoplasty,CWD)[10]。Diego等[11]也认为TS患儿中耳胆脂瘤的手术选择主要是根据术前的影像学评估及术中胆脂瘤病变情况来选择手术方式，对于外耳道后上壁破坏严重、非气化型乳突、迷路瘘管、复发性的胆脂瘤或者术后无法充分随访者都应当毫不犹豫地选择开放式术式。当然，根据O’Malley等[12]的研究，以颅面异常为特征的相关综合征，不应当作为实行开放式手术的一个指征，对于可以定期随访的上鼓室胆脂瘤患者，因为完璧式手术接近正常解剖和功能的优势，即使在TS患儿中也可以选择。

Lim等[8]的研究中有4例TS患儿术后获得了约7～40 dB气骨导差的改善,其余8例气骨导差下降8～23 dB,术后所有患儿的骨传导阈值未发生改变，两例患儿在胆脂瘤术后需要助听器以改善听力。Diego等[11]的研究也获得了类似的结果，所有病例的骨导阈值未受到影响，有30%的患者可获得0～20 dB气骨导差的改善，有5例患儿术后需要助听器，其中2例受益于传统助听器，其余3例患儿由于术后耳溢液接受了骨锚式助听器[11]。本文病例气骨导差改善约30 dB，因随访时间较短，且该病例未合并感音神经性听力损失，不能完全与上述研究结果相比较；后期仍应密切随访观察有无胆脂瘤复发及合并感音神经性听力损失的发生。

TS患儿患中耳胆脂瘤与普通儿童胆脂瘤的诊断及治疗既有共性，也有个性。考虑到胆脂瘤潜在的严重并发症，儿童内分泌科、TS患儿家长以及耳鼻喉科医师需要更加积极主动，应当教育患儿家长注意识别严重的中耳疾患症状，如出现持续的耳溢液、恶臭、上皮样或血性分泌物等，应及时就诊。另外也可对儿科医师进行相关的耳镜检查培训，识别特征性的鼓膜慢性穿孔、内陷袋形成以及耳部息肉，以帮助尽早转诊，避免此类患儿胆脂瘤进一步发展和严重并发症的发生。