应用球囊扩张法建立24 F经皮肾通道处理鹿角形结石的安全性及有效性

郑龙宝，郑美英，仇让学，孟庆超

解放军联勤保障部队第九〇七医院 (福建南平 350000)

经皮肾镜取石术是肾结石首选的微创治疗方法，而穿刺通道的成功建立是成功碎石的先决条件[1]。随着球囊扩张法在国内的推广应用，球囊扩张器以其安全、快捷的特点获得较多的关注[2]。张军晖等[3]通过对经皮肾镜取石术结果的分析认为，对于复杂性肾结石，应用球囊扩张器比筋膜扩张器在建立通道及手术效果方面更有优势。本研究采取回顾性分析，通过通道建立时间、一次通道建立成功率、术后血红蛋白下降值、结石清除率及术后发热率等参数来对两种通道扩张方法做比较，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月至2019年5月我院收治的174例有鹿角形结石的患者的临床资料，按手术方式不同分为试验组(84例)和对照组(90例)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：患者均接受同一位泌尿科专科医师实施手术；术前行超声、静脉肾盂造影、腹部X线平片、泌尿系CT检查明确结石大小、位置及肾积水情况。排除标准：马蹄肾、肾旋转不良等先天性肾脏解剖异常的患者；有泌尿系统手术史的患者；伴全身凝血功能异常的患者。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

患者术前均通过影像学资料明确结石大小及位置等；行全身麻醉，可以于术前1 h预防性使用抗生素；先取截石位，用膀胱镜经尿道从患侧输尿管逆行置入5 F输尿管导管至肾盂，留置18 F导尿管并将输尿管导管固定，之后改俯卧位，抬高腰桥，于超声引导下进行目标肾盏穿刺，穿刺点位于腋后线与肩胛线之间第12肋下，经肾盂穹隆穿刺至目标肾盏后留置导丝。

试验组先以筋膜扩张器扩张至12 F，沿导丝置入球囊扩张器(美国库克公司24 F球囊扩张器，型号010015)，置入深度较先前测量的皮肤至集合系统的距离增加0.5～1.0 cm，然后使用压力泵向球囊内注入0.9%氯化钠注射液，缓慢升至25～30个大气压，持续扩张30 s后，稍放松气囊并顺球囊方向置入24 F专用透明外鞘，待通道建立成功后置入肾镜，找到目标结石后应用钬激光、超声或气压弹道碎石，并用套石篮取出碎石。

对照组使用筋膜扩张器依次从8 F扩张至18 F后，置入18 F穿刺外鞘，待通道建立成功后置入李逊镜，应用钬激光或气压弹道击碎目标结石。

结石碎片均由穿刺鞘冲出，检查视野内无残余结石及副损伤后退镜，分别留置24 F及18 F的透明肾造瘘管，术后4～7 d复查腹部X线片或平扫CT查看有无残余结石。

1.3 临床评价

比较两组的通道建立时间(指从沿导丝置入球囊扩张器或筋膜扩张器开始至置入肾镜的时间[4])、一次通道建立成功率、结石清除时间、一期结石清除率(可见长径>5 mm的结石)、术后血红蛋白下降值、术中肾盂内压(通过肾盂平面的压力传感器监测)及术后发热率(>37.5 ℃)。

1.4 统计学处理

2 结果

两组均良好耐受手术。试验组和对照组的一次通道建立成功率分别为100.00%(84/84)、87.78%(79/90)，差异有统计学意义(χ2=4.119，P=0.041)；试验组和对照组的一期结石清除率分别为84.52%(71/84)、61.11%(55/90)，差异有统计学意义(χ2=4.391，P=0.036)； 试验组和对照组的术后发热率分别为15.48%(13/84)、38.89%(35/90)，差异有统计学意义(χ2=4.366，P=0.031)。试验组通道建立时间和结石清除时间均短于对照组，术后血红蛋白下降值和术中肾盂内压均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术结果比较

3 讨论

苏博兴等[5]的研究表明，球囊扩张法可以减少术中出血量和降低术后输血率。本研究结果与以往的研究类似，试验组术后血红蛋白下降值低于对照组(P<0.05)。采用筋膜扩张器建立通道，往往需要多次扩张，本研究中，由8 F扩张至18 F共进行6次扩张，增加出血的风险机制为：(1)扩张过程中需要反复用扩张器穿入肾盂，可能导致导丝移位或者穿破集合系统，引起出血；(2)与肾实质反复受到纵向剪切力的损伤有关。而在球囊扩张过程中，一次性放射性扩张肾实质，扩张的同时球囊可压迫周围小血管，减少术中出血量。筋膜扩张器在连续扩张时，由于呼吸动度的改变可能导致肾位移幅度较大，容易发生扩张深度失控及导丝逸出通道丢失等情况，甚至可能穿破集合系统，出现穿透性损伤。

本研究结果显示，试验组一次通道建立成功率高于对照组，通道建立时间和结石清除时间均短于对照组(P<0.05)，表明球囊扩张在通道建立成功率方面有明显的应用优势，且由于球囊扩张为一次扩张，可以大幅度缩短通道建立时间和结石清除时间。通道的口径是影响术中肾盂内压的主要因素，且高压状态持续时间越长，将促进更多的细菌毒素入血，术后发热率更高。本研究结果显示，试验组术中肾盂内压、术后发热率均低于对照组(P<0.05)，是由于球囊扩张法建立的24 F通道，工作通道足够大，视野清晰，出水流畅，肾盂内压较低，进而降低了术后感染的风险。对于鹿角形结石，我们多采用气压弹道联合超声碎石及负压吸引等设备，明显提高了手术效率及单次结石取净率。本研究结果显示，试验组一期结石清除率高于对照组(P<0.05)。

综上所述，应用球囊扩张法建立24 F经皮肾通道处理鹿角形结石具有结石清除率高、出血少、用时短及肾盂内压低等优点。