腹腔镜下非孕期宫颈环扎术治疗宫颈功能不全的临床研究

刘婷婷 余桂梅

武汉科技大学附属汉阳医院妇科，湖北武汉 430052

宫颈功能不全（cervical incompetence）是指孕中期或孕晚期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后导致胎膜早破与不成熟胎儿的娩出，是孕期复发性流产和孕期早产的常见原因[1]。国外报道其发生率为0.1%～1.0%[2]。治疗主要采用孕期经阴道环扎为主。近年来随着腹腔镜技术的发展，非孕期腹腔镜下宫颈环扎术在临床已经开展[3]。本研究拟通过对本院非孕期腹腔镜下宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎治疗宫颈机能不全的手术效果及妊娠结局进行比较，在手术指征许可前提下，提倡创伤更低的腹腔镜下宫颈环扎术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获医院医学伦理委员会批准，并征得患者及家属同意后进行。选取2016年7月～2018年6月武汉科技大学附属汉阳医院妇产科收治的非孕期腹腔镜下宫颈环扎的患者35例为观察组，年龄25～40岁，平均（30.5±4.1）岁，另选取同时期孕14～20周行经阴道宫颈环扎术（McDonald）35例患者为对照组，年龄26～39岁，平均（31.5±3.2）岁,两组术前检查均无明显手术禁忌证，两组间年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 宫颈功能不全诊断标准[4]

（1）临床上有不明原因孕中晚期流产、早产或未足月胎膜早破病史，在分娩前或破膜前无宫缩。（2）在非孕期，妇检发现子宫颈外口松弛，子宫颈内口8号扩张器可顺利通过。（3）在妊娠期，无先兆流产或早产症状宫颈内口开大2cm以上，伴宫颈管进行性缩短并软化，B超检查非妊娠期宫颈长度均＜2.5cm或宫颈内口宽度＞0.6cm可协助诊断。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 患者采用腹腔镜下宫颈环扎术，患者手术时间在孕前2～3个月，月经干净后3～7d，在气管插管静脉吸入复合麻醉下手术，取膀胱截石位，在脐部正中及左下腹共取3个穿刺点，放入腹腔镜镜头及手术器械，气腹的压力设置为12～15mm Hg，充分暴露子宫下段，阴道放置举宫器，上举子宫，用超声刀打开膀胱子宫反折腹膜，将腹膜向两侧分开充分暴露子宫两侧血管及子宫峡部。使用5mm宽的聚丙烯宫颈环扎带，将环扎带两端弯针扳直，由左下腹侧方10mm穿刺丘卡置入腹腔，在左侧子宫峡部血管内侧子宫肌层内将穿刺针由前向后穿出，同样在右侧子宫峡部血管内侧子宫肌层内将穿刺针由前向后穿出，调整环扎带的松紧，然后取出举宫器，行宫腔镜检查，检查子宫腔内有无异常，并检查环扎带是否穿透宫颈管，如没有穿透宫颈管，用向宫腔内注入美兰溶液了解输卵管是否通畅，然后再用6号宫颈扩张棒放入宫颈管，调节环扎带的松紧度，使6mm扩张棒稍有阻力通过为宜，最后将慕丝林环扎带在子宫峡部后方打4～5个外科结，剪除多余的环扎，术毕。术后给予抗生素预防感染24h[5]。

1.3.2 对照组 采用McDonald宫颈环扎术，手术时间为孕14～20周择期进行。采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。术前留置导尿管排空膀胱，用阴道拉钩牵拉阴道前后壁暴露子宫颈。用子宫颈钳在宫颈6点和12点夹持子宫颈前唇轻轻向下牵拉，充分暴露宫颈管，在靠近子宫颈管内口水平即宫颈膀胱沟处用大三角针以双股10号丝线自子宫颈11点处进针，约10点处出针，深度达子宫颈管肌层约2/3，不穿透黏膜。然后从8点处进针、7点处出针、5点处进针、4点处出针，最后2点处进针、1点处出针，逆时针缝合宫颈一周。检查缝线是否在宫颈管黏膜和基质中，保证未穿透子宫颈管黏膜，松紧度以保证4号宫颈扩张棒可以通过为宜。将缝线在宫颈前唇阴道前穹隆部打结扎紧。最后检查宫颈缝合处有无出血，0.5%碘伏纱条填塞阴道压迫止血，24h取出。肛查无异常。所有患者术后给予黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司，50mg/粒，H20041902），100mg口服，每天2次，共两周。术后心电监护4h，24h内给予第二代头孢预防感染，术后第2天复查血常规。

1.4 观察指标

观察两组术中出血量，手术时间，24h肛门排气，住院天数，手术并发症（出血、损伤等），术后感染病率（发热、伤口感染、肺部感染或泌尿道感染等），嘱观察组患者手术术后2个月准备怀孕，每3个月医生电话随访或嘱患者随诊，记录术后妊娠情况及妊娠结局。

1.5 统计学方法

应用SPSS19统计学软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

35例观察组中患者平均手术时间较对照组手术时间明显延长（P＜0.05），考虑与腹腔镜组手术准备长及手术不熟练有关，观察组24h通气率明显高于对照组（P＜0.05），说明该手术对肠功能影响小，观察组平均住院时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。70例研究对象均顺利完成手术，观察组术后发热1例（体温＞38.0℃），术后尿路感染2例，对照组术后发热2例（体温＞38.0℃），术后尿路感染2例，术后发热考虑为术后吸收热，未做特殊处理。术中无膀胱输尿管损伤、大量出血、无输血，无中转开腹，无伤口感染等并发症。两组患者在术中手术时间、24h通气率、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后随访及妊娠结局

嘱观察组患者术后2个月准备怀孕，每3个月医生电话随访或嘱患者随诊，记录术后妊娠情况及妊娠结局，对照组门诊定期产检随诊，两组患者随访时间为6～12个月。观察两组患者的妊娠流产、早产及足月产的例数。结果观察组足月产发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

宫颈功能不全包括结构性功能不全和功能性功能不全，是引起孕中晚期宫颈无痛性扩张、胎囊脱出，导致晚期流产与早产的重要原因，同时也增加了围产期病死率[6]。发病机制可分为先天性和获得性因素，前者由于宫颈解剖发育异常或者组织中缺乏胶原纤维造成，后者与宫颈部分或全部切除、临产后过低切口剖宫产、人工流产、多产、急产以及分娩时宫颈裂伤等相关[7]。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者妊娠结局比较[n（%）]

目前临床上治疗宫颈机能不全的最早的方法是经阴道宫颈环扎术（McDonald手术），手术通常在妊娠14～20周进行，手术后通过丝线的力量阻止宫颈扩张可以尽量的延长孕龄，降低晚期流产及早产率，改善妊娠结局[8]。但是因为该手术环扎的部位在宫颈阴道部，不能达到子宫颈内口水平，临床上经常发生环扎术后宫颈仍然扩张导致环扎失败、流产、早产的发生。根据早期国外报道了孕期经腹宫颈环扎术治疗宫颈机能以后，全球已经有多例成功分娩的报道。Scibetta等[9]报道了腹腔镜下宫颈环扎术，并且其手术后妊娠结局与经腹宫颈部环扎术相似，且具有微创，术后恢复快、避免了开腹手术导致的腹部瘢痕住院时间长创伤大，不影响早期妊娠胚胎停育清宫术的优点。我国夏恩兰等[10]报道了16例孕前行腹腔镜下宫颈环扎术患者，术后6例成功足月分娩，无流产，说明腹腔镜下宫颈环扎具有较高的妊娠分娩率。

本研究发现，腹腔镜下宫颈环扎与经阴道宫颈环扎术比较腹腔镜下宫颈环扎手术具有损伤小，住院时间短，术后恢复快的优点。但是手术时间上比经阴道宫颈环扎时间长，考虑与手术操作熟练程度有关。术后并发症及术中出血量比较无明显差别。但是腹腔镜下宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎术相比较在妊娠结局上有较大差别，腹腔镜组足月产及早产总数较经阴道组高，晚期流产率低，可以明显改善妊娠结局。这可能与经阴道宫颈环扎时缝线位置位于子宫颈阴道部达不到宫颈内口。对于子宫颈管较短者，随着妊娠期的增长，宫腔压力增大，环扎线的张力不能维持，继续妊娠可能导致宫颈口仍然扩张，胎膜早破，或是宫颈裂伤，需要及时拆除缝线，导致难免流产或是早产，胎儿丢失[11]。孕前经腹腔镜宫颈环扎术缝线位置在主骶韧带上方，即宫颈峡部内口水平，聚丙烯环扎带宽约0.5cm，且环扎带张力大可以耐受增大的子宫压力。加上盆底的支撑可以阻止宫颈口扩张，从而可以维持有效的宫颈长度，即使随着孕周增加，仍然可以保持宫颈内口的闭合，这样就延长了分娩孕周，减少了孕晚期流产和早产的风险，提高了围产儿活产率[12]，而且不用担心麻醉对母儿的影响以及牵拉宫颈可能造成胎膜破裂的风险[13]。但是腹腔镜下宫颈环扎术的主要缺点是患者必须选择剖宫产终止妊娠。如果孕中期出现胎儿畸形或死胎，必须要经腹拆除环扎线后再经阴道分娩或是剖宫取胎，导致了患者再次手术的风险，并加重了患者的心理负担和医生的处理难度[14]。据报道，临床上有发生过孕前腹腔镜下宫颈环扎术后妊娠晚期孕30周时自发性子宫破裂而急诊行剖宫产的报道[15]。因此，术前要充分与患者沟通，签署知情同意书，告知患者孕期的风险及处理方法。

总之，腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全具有损伤小、术中失血少、恢复快、术后可以明显改善妊娠结局，值得在临床上推广应用。