胃肠道肿瘤术后腹部切口深层裂开的VSD治疗及危险因素分析

林 葆 陈春明 池元龙

三明市第一医院，福建三明 365000

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）近年来被广泛应用于骨科、烧伤科等感染切口的治疗，因其完好的密封性、持续的负压吸引以及免于常规换药，临床疗效得到很好的体现。传统的常规换药技术治疗切口感染，换药次数多，换药费用高，住院时间长，患者满意度低，浪费人力及医疗资源。VSD技术在骨科、烧伤科、肛肠科等感染切口的应用报告较多[1-2]，而对腹部切口深层感染裂开的临床疗效报道相对较少。本研究旨在探讨VSD在胃肠道肿瘤术后腹部切口深层感染裂开的应用价值，并分析腹部切口感染的危险因素，以便更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月～2019年10月在我院收治的114例胃肠道肿瘤根治术患者的临床资料，其中术后腹部切口深层感染裂开并行VSD治疗的患者11例（感染裂开组），无术后切口感染者103例（正常愈合组）。纳入标准：（1）经病理诊断为胃肠道恶性肿瘤，具有手术指征；（2）术前经过胸腹部CT检查，无肝、肺等远处转移；（3）术后感染导致腹部切口肌肉层或白线裂开，壁层腹膜完整，符合VSD治疗标准。排除标准：（1）严重心肺功能障碍，或有远处转移；（2）腹部切口脂肪层感染行常规换药或全层裂开达腹腔；（3）依从性差，不能配合持续负压封闭引流。114例患者中男38例，女76例，年龄46～85岁，平均（68.0±9.2）岁。11例切口裂开的患者中，降结肠癌伴梗阻2例，直肠癌伴梗阻1例，直肠癌术后吻合口瘘2例，胃癌术后肠梗阻1例，胃癌根治术3例，右半结肠癌根治术2例。体重指数（BMI）以≥25kg/m2定义为肥胖[3]。

1.2 方法

VSD治疗方法：常规消毒感染裂开切口，利多卡因局部麻醉，探查切口，确保壁层腹膜完整，无肠管外露。清除感染坏死组织，并用生理盐水、双氧水反复冲洗3次。依据切口大小裁剪海绵多孔敷料（广州华一生物科技有限公司，粤械注准20172662016），冲洗管和引流管需要多裁剪0.5cm，使其没入敷料当中，避免刺激肉芽组织。丝线缝合固定敷料，尽量使切口两侧组织向敷料中间靠拢。半透膜覆盖切口表面，需超出切口边缘5cm，负压控制在150～200mm Hg，见图1。术后持续接负压冲洗引流，5～7d后拆开敷料观察肉芽组织生长情况，必要时再次更换海绵多孔敷料1～2次。危险因素分析：分析两组患者的临床资料，对有可能影响术后切口感染的因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。

1.3 观察指标

患者的基本资料：性别、年龄、BMI，术前合并症：高血压、糖尿病，手术时机、手术时间、术中腹腔感染情况、有无切口皮下引流等。VSD治疗后的换药次数、换药费用、切口愈合时间、平均住院日。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学差异的影响因素利用Logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VSD治疗腹部切口深层裂开的疗效

11例患者行VSD治疗5～7d后拆开半透膜及海绵多孔敷料，均有新鲜肉芽组织生长，切口内无明显坏死组织及渗液，见图2。切口平均愈合时间为12d，最长1例为直肠癌术后吻合口瘘行急诊剖腹探查腹腔引流术的患者，为18d，见图3。除非再次更换敷料，治疗期间无需再换药，换药费用平均685元，住院日9～17d，平均13d。

图1 VSD负压引流

图2 见新鲜肉芽组织生长

图3 切口基本愈合

表1 影响腹部切口深层感染裂开单因素分析

表2 影响腹部切口深层感染裂开多因素Logistic回归分析结果

2.2 影响腹部切口深层感染裂开的危险因素分析

将9种有可能影响腹部切口感染裂开的因素进行单因素分析，结果显示腹部切口深层裂开与体质量指数、手术时机、术中腹腔感染、切口皮下引流等因素相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。将单因素分析结果中具有统计学意义的因素作为自变量，多因素Logistic回归模型分析结果显示，手术时机（急诊）、术中腹腔感染是影响腹部切口感染的独立危险因素，切口皮下引流是影响腹部切口感染的独立保护因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

胃肠道肿瘤是威胁人类健康常见的实体肿瘤[4]，在我国胃癌居发病癌谱第二位[5]，直肠癌发病率男性第3位，女性第2位[6]，其最好的治疗方式为手术治疗，术后不可避免的会出现相关并发症，如腹部切口感染裂开。随着近年腹腔镜技术在胃肠道肿瘤手术中应用的进步，腹部切口变小，切口感染率随之下降，但在急诊手术、腹腔感染、手术时间超长的情况下，仍不可避免出现腹部切口深层感染裂开。切口感染与多种因素相关，切口内脂肪液化，引流不通畅，脓液淤积，细菌繁殖，影响切口的愈合[7]。传统的处理方式为打开创面，清除坏死组织，每日换药处理，如遇切口长且肌肉层或白线层裂开者，往往需要进手术室行二次缝合。此举换药时间长、次数多，换药费用高，且患者住院时间及愈合时间长。

20世纪90年代初，Fleischmann[8]首次提出利用VSD技术，可促进感染创面的愈合。此后多项研究表明[9-11]，VSD技术应用于骨科创面及烧伤创面的感染取得了很好的疗效。VSD生物半透膜覆盖于切口表面，通过负压持续吸引使切口内部形成一个真空的环境，促进创面的血液循环，增加组织供氧。特殊的海绵多孔敷料刺激肉芽组织生长，同时通过持续冲洗和负压引流，排出内部的渗液，保持一个相对湿润、无菌的空间。该技术已得到充分肯定，不仅减少患者换药之苦，还可缩短治疗周期及降低医疗费用。近年来，VSD技术多应用于骨科、烧伤创面感染的治疗，李凤玲等[12]研究报道，负压封闭引流术可提升骨折术后难愈性感染创面的愈合率，邬佳敏等[13]也提出，VSD负压联合那格银治疗烧伤后大面积骨质外露取得较好的治疗效果。在本研究中，腹部切口深层感染裂开通常范围较大，深度达壁层腹膜，如采取常规传统换药治疗模式，治疗时间明显延长，根据笔者以往的经验，至少达1个月以上，疗效不佳。如切口裂开较长，且无减张缝合，创面两侧距离较远，需要进入手术室进行二次缝合，增加治疗风险。本研究中利用VSD技术治疗，持续负压吸引可使切口两侧创面向中间靠拢，刺激肉芽组织生长，感染裂开切口均愈合好转，减少换药次数及换药费用，避免非计划再次手术，降低医疗风险，提高患者满意度，结果与贾会文等[14]报道相一致。

影响腹部切口感染裂开的因素较多，据汪燕等[15]报道，年龄、合并糖尿病、切口类型、手术时间是切口感染的危险因素。本研究经过术后切口感染裂开的单因素及多因素分析，发现与以下因素相关：（1）手术时机的选择，急诊手术可显著增加术后切口感染率，主要是因为患者情况较急，一般情况较差，术前准备不充分，患者处于应激状态，增加术后切口感染率；（2）腹腔感染，如术中肠管破裂、直肠吻合口瘘等，细菌累及手术切口，导致术后切口感染；（3）本研究中BMI虽然不是独立危险因素，但肥胖导致腹壁厚度增加，皮下脂肪增厚，容易脂肪液化，影响术后切口愈合。既往文献报道[16-17]，术后行切口皮下引流可明显降低术后切口感染率。本研究发现，切口皮下引流是腹部切口感染的保护性因素，通过引流切口渗液，避免脓液聚集，减少细菌培养基，降低切口感染率。

综上所述，VSD技术用于治疗胃肠道肿瘤术后腹部切口深层感染裂开，可有效阻止细菌入侵，排出切口内部渗液，刺激肉芽组织生长，促进创面愈合，避免非计划再次手术，具有良好的治疗效果。胃肠道肿瘤手术如遇急性梗阻、穿孔，吻合口瘘、术中肠管破裂等腹腔感染情况，应警惕术后发生切口感染的风险，必要时行切口皮下引流，降低切口感染率，减少术后并发症。