双水平正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征的临床应用

陈美娟 郝妮娜 施卡文 潘光毅 孟 雪

广东省江门市妇幼保健院新生儿科，广东江门 529000

早产儿由于肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质（PS）不足，使肺泡萎陷不能维持正常的肺顺应性，从而极易出现进行性呼吸困难等新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的表现，NRDS属于临床早产儿常见的呼吸系统疾病，严重影响早产儿的存活及预后，临床上对NRDS的治疗主要以呼吸机辅助呼吸、补充外源性PS为主[1]。有创呼吸机的使用在很大程度上降低了NRDS患儿的死亡率，但近年来不少研究发现，长时间使用有创呼吸机会增加呼吸机相关性肺炎、引起肺损伤及支气管肺发育不良（BPD）等并发症的发生率[2]，降低患儿的生活质量。如何减少有创呼吸机的使用、缩短有创呼吸机使用时间、降低肺损伤等成为NICU医师的关注热点[3]。有数据表明，对病情允许，可自主呼吸的NRDS患儿可尽早给予无创呼吸机进行治疗[4]。而使用INSURE技术，可减少气管插管机械通气的使用[5]。目前我科主要应用的无创模式为经鼻持续气道正压通气（nCPAP）和双水平气道内正压通气（BIPAP），现就我科两种无创机械通气模式治疗的呼吸窘迫综合征的早产儿68例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院NICU自2019年3月～2020年2月收治的68例诊断为呼吸窘迫综合征早产儿。将患者随机分成BiPAP组（双水平气道内正压通气）和nCPAP组（经鼻持续气道正压通气组），其中BiPAP组 39例，nCPAP组29例。BiPAP组年龄4～17h，平均（8.11±2.02）h；体重1.35～2.30kg，平均（1.69±0.21）kg。nCPAP组年龄3～18h，平均（8.33±1.97）h；体重1.39～2.20kg，平均（1.70±0.31）kg。两组患者年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）呼吸急促，频率＞60次/min，或伴呻吟，吸气三凹征等进行性呼吸困难表现；（2）胸部X射线摄片提示为新生儿呼吸窘迫综合征[6]，X线检查表现为NRDSⅠ～Ⅲ级；（3）出生胎龄＜37周，日龄≤12h。排除标准：（1）重度窒息；（2）严重畸形如膈疝、严重先天性心脏病等；（3）严重感染；（4）肺出血；（5）放弃治疗[7-8]。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 两组患儿经评估后予气管插管，气管内滴入PS后拔除气管导管，改无创通气模式。

1.3.2 通气方法 BiPAP 组采用 nfant Flow SiPAP无创呼吸机（美国）的Biphasic模式，参数设置如下：吸气峰压（PIP）8～10cm H2O；呼气末正压（PEEP）4～ 6cm H2O；吸 入 氧 浓 度（FiO2）0.21～ 0.60；高水平压力维持时间（Ti）0.6～1.2s，呼吸频率（RR）20～40次 /min。nCPAP组采用STEPHAN公司（美国）的nCPAP模式，参数设置如下:呼气末正压（PEEP）4～ 7cm H2O，吸入氧浓度（FiO2）0.21～0.60。

1.4 观察指标及并发症统计

1.4.1 观察指标 记录通气前及通气后1h、24h、72h血气分析，统计两组治疗 1h、24h、72h的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI=PaO2/FiO2）。

1.4.2 并发症统计 按照《实用新生儿学》[6]诊断及分类标准：（1）支气管肺发育不良（BPD）,指吸氧时间（氧浓度＞21%）超过28d的新生儿。（2）颅内出血,颅脑彩超或头颅CT诊断。（3）早产儿视网膜病（ROP）,主要判定3级及以上或合并其他病变需手术干预的患儿。

1.5 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用t检验、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PaO2结果比较

两组新生儿给予呼吸支持治疗后，BiPAP组PaO2在无创呼吸支持后1h、24h、72h均明显高于nCPAP组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后PaO2结果比较（±s ，mm Hg）

表1 两组治疗后PaO2结果比较（±s ，mm Hg）

组别 n 1h 24h 72h BiPAP组 39 62.56±3.24 75.21±2.66 91.85±5.25 nCPAP组 29 58.27±3.30 67.38±3.96 77.66±3.85 t 11.587 9.750 12.290 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组PaCO2结果比较

两组新生儿给予呼吸支持治疗后，BiPAP组PaCO2在无创呼吸支持后1h、24h、72h均明显低于nCPAP组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后PaCO2结果比较（±s ，mm Hg）

表2 两组治疗后PaCO2结果比较（±s ，mm Hg）

组别 n 1h 24h 72h BiPAP组 39 43.31±1.17 42.00±1.26 37.03±2.66 nCPAP组 29 48.31±2.17 46.97±1.40 42.07±1.39 t 12.202 15.344 9.300 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组OI结果比较

两组新生儿给予呼吸支持治疗后，BiPAP组OI在无创呼吸支持后1h、24h、72h均明显高于nCPAP组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后OI结果比较（±s ，mm Hg）

表3 两组治疗后OI结果比较（±s ，mm Hg）

组别 n 1h 24h 72h BiPAP组 39 197.46±4.45 227.33±7.47 261.59±10.18 nCPAP组 29 184.48±7.14 203.03±6.17 236.21±9.78 t 9.204 14.268 10.336 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组并发症比较

两组新生儿经治疗后，BiPAP组和nCPAP组在支气管肺发育不良、颅内出血、早产儿视网膜病等并发症方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 早产儿呼吸窘迫综合征的临床治疗现状

早产儿由于肺表面活性物质（PS）的合成和分泌不足，肺泡出现萎缩，影响肺泡内的通气和换气功能，从而导致了氧合功能降低和CO2潴留等，造成新生儿出现呼吸窘迫[7]。INSURE治疗方式可补充外源性的PS，然后连接的无创呼吸机可以提供呼气末与吸气时压力，提高肺泡通气量和换气量，减少患儿自主呼吸做功和PS的消耗，可以在减少使用机械通气、降低气道损伤的基础上有效治疗NRDS。以往INSURE（经气管插管-注入肺表面活性物质-拔管）治疗中，无创呼吸机多采用nCPAP模式[9]，目前随着临床医师对无创通气模式的认识越来越深入，多种无创通气模式尤其是双水平正压通气模式应用得更广泛，也在临床取得了满意的疗效。

3.2 两种无创通气方式治疗的原理及安全性

本研究表明BiPAP组在治疗1h、24h、72h后改善PaO2、OI方面均较nCPAP组效果明显（P＜0.05），这可能与两种通气模式的工作原理有关。nCPAP无创通气模式可以为有自主呼吸的患儿提供吸气和呼气相正压，以保持气道扩张，增加功能残气量，改善肺顺应性，促进气体交换，并减少肺内分流，改善通气/血流比值，从而促进氧合[10]。BiPAP具备nCPAP所拥有的呼气末正压的同时还有高压模式，在所设定时间内低压、高压转换，部分顺应性差的肺泡，通过在高压下复张而达到更好的通气或换气功能。同时，nBiPAP模式可在设定时间内将高压自动转为低压，更好地保护顺应性好的肺泡，避免肺气压伤的发生[11]。

本研究表明BiPAP组在治疗1h、24h、72h后降低PaCO2较nCPAP组效果明显（P＜0.05），这可能与BiPAP可提供周期性压力变化，并允许患儿在两个气道正压水平下自主呼吸[12]，可有效防止患儿气道闭陷及肺泡萎陷，使气体易于呼出[13]有关。

本研究表明BiPAP组跟nCPAP组比较，在改善NRDS患儿支气管肺发育不良、颅内出血、早产儿视网膜病等并发症方面差异无统计学意义，这也与既往的研究具有一致性[14]。但不排除与本研究样本量少有关。

3.3 BiPAP模式治疗早产儿呼吸窘迫综合征的前景及展望

越来越多的研究表明BiPAP模式能更好的改善氧合，治疗早产儿呼吸窘迫综合征安全性较高且疗效明显，但双水平持续正压通气疗法下，患儿仍可保留自主呼吸，因此要求临床医师在临床应用治疗前充分评估患儿对自主呼吸的需求量，避免过度通气[15]，且目前的研究尚不完善，还需要多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究进一步验证，从而让BiPAP模式更好的在临床推广应用。