加味星蒌承气汤对痰热腑实型脑梗死患者呃逆的康复作用及其机制的初步研究

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中医科，上海 202150

中医称急性脑梗死为脑中风，而呃逆是脑中风并发症的症候之一。部分呃逆能够自愈，但少部分呃逆的持续时间＞48 h，并且日间发作频率高，临床上称之为难治性呃逆[1]。临床实践发现，中医辨证属痰热腑实型的急性脑梗死患者的呃逆发生率相对较高。王永炎院士研制的星蒌承气汤已被广泛应用于脑梗死及其并发症如癫痫、肺部感染、偏瘫以及肢体关节疼痛等的治疗，但使用星蒌承气汤治疗脑梗死后难治性呃逆的报道则相对较少。本课题组依据“异病同治”原则[2]，利用加味星蒌承气汤治疗痰热腑实型急性脑梗死后难治性呃逆取得了令人满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 病例纳入标准

（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[3]中的急性脑梗死诊断标准，经头颅计算机体层成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊。（2）参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》中的证类诊断标准辨证为痰热腑实证[4]。痰热腑实证必须包含以下≥2种症候：面红；烦躁或亢奋；腹胀或便秘；黄痰或浓痰或喉中痰鸣；舌尖红或舌质暗红或有瘀斑；苔黄或黄腻；脉洪大或弦或滑。（3）符合难治性呃逆临床诊断标准[5]，呃逆病程≥48 h。（4）年龄为40～79岁。（5）急性脑梗死病程＜72 h。（6）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＜20分。（7）自愿签署知情同意书。

1.1.2 病例排除标准

（1）气管插管；（2）急性脑梗死接受溶栓或介入治疗；（3）确诊为短暂性脑缺血发作，或是由脑肿瘤、外伤或寄生虫等引起的脑梗死；（4）合并肝肾等其他脏器的严重原发性疾病或免疫缺陷病；（5）处于妊娠和哺乳期；（6）有精神障碍，无法配合研究；（7）对本研究药物过敏。

1.2 随机分组与治疗

2017年1月—2019年12月在上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中医科住院的符合病例选择标准的痰热腑实证型伴呃逆病程≥48 h的80例急性脑梗死患者。采用随机数字表法，按1∶1的比例，随机分入加味星蒌承气汤组（40例）和对照组（40例）。加味星蒌承气汤组中，男性25例，女性15例；平均年龄为50.16±8.01岁（范围：47～79岁）。对照组中，男性23例，女性17例；平均年龄为49.88±10.45岁（范围：53～80岁）。

2组患者均接受常规西医治疗，包括控制血压、血糖和血脂水平，降纤抗凝，抗血小板聚集以及神经保护等[6]；同时，给予甲氧氯普胺注射液肌内注射（10 mg/次，1次/d），如果连续2 d未再出现呃逆，则停止注射。加味星蒌承气汤组加用加味星蒌承气汤口服。加味星蒌承气汤方剂组成：全瓜蒌30 g、胆南星6 g、生大黄6 g、厚朴10 g、枳实10 g、郁金10 g、地龙6 g、代赭石30 g、白术15 g。每日1剂，由医院制剂室统一煎制成汤剂，分装成2袋（100 mL/袋），早晚温服，10 d为1个疗程。

加味星蒌承气汤组有2例患者退出研究，1例是因为不习惯服用中药，另一例是因为服用中药后出现腹泻。对照组有1例患者退出研究，系因拒绝接受甲氧氯普胺注射液连续肌内注射。最终，加味星蒌承气汤组有38例患者以及对照组有39例患者完成最终的评价。

1.3 观察指标及疗效评价标准

10 d治疗结束时，参照《内科学》[7]中的相关标准评价呃逆的治疗效果。显效：呃逆完全消失，且1周内未复发；有效：呃逆改善，虽然1周内偶有复发，但均能自行缓解；无效：呃逆未能改善甚至加重。有效率＝（显效病例数＋有效病例数）/总病例数×100%。

分别于治疗前、10 d治疗结束时以及治疗开始后第30天，记录2组患者的呃逆发生频率及每次呃逆的持续时间；检测外周血Ca2＋、Mg2＋和Na＋浓度以及血清促胃动素水平；测量心率和血压，进行血常规、尿常规、粪常规以及肝肾功能等实验室检查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对计量资料采用2独立样本t检验以及配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的人口统计学及基线临床特征

2组患者的年龄、性别、血压、血糖、既往史和脑梗死类型的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。治疗前，加味星蒌承气汤组的平均NIHSS评分[3.7分（范围：2～19分）]和病程[11.9 h（范围：4.5～70 h）]与对照组[3.4分（范围：2～18分）；10.9 h（范围：4.2～68 h）]的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组呃逆治疗有效率的比较

10 d治疗结束时，2组患者的呃逆均有所缓解，加味星蒌承气汤组有效率（92.1%）显著高于对照组（82.1%）（P＜0.05，表2）。

2.3 2组呃逆发生频率及每次呃逆持续时间的比较

2组患者治疗后呃逆发生频率及每次呃逆的持续时间均较治疗前显著减少（P＜0.01，表3）。加味星蒌承气汤组10 d治疗结束时以及治疗开始后第30天的呃逆发生频率及每次呃逆的持续时间均较同期的对照组显著减少（P＜0.05，P＜0.01；表3）。

2.4 2组实验室指标的比较

2组患者治疗后外周血Ca2＋、Mg2＋和Na＋浓度均较治疗前升高，但差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）；治疗后血清促胃动素水平均较治疗前显著增加（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

2组患者治疗前、10 d治疗结束时以及治疗开始后第30天的血常规、尿常规、粪常规以及肝肾功能等实验室指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者人口统计学及基线临床特征的比较

表2 2组呃逆治疗有效率的比较

表3 2组呃逆发生频率及持续时间的比较

表4 2组外周血Ca2＋、Mg2＋和Na ＋浓度以及血清促胃动素水平的比较

3 讨论

脑梗死后呃逆的发生大多与卧床有关。一些假说认为，胃肠动力差以及继发性电解质紊乱如血清Ca2＋和Mg2＋减少与脑梗死后呃逆的发生相关，也与脑梗死病灶影响呼吸中枢脑干的迷走神经有关[8]。有研究认为，脑梗死后血清胃泌素水平升高，促胃动素水平相对较低，由此推测呃逆与胃泌素的异常分泌存在一定的关联[9]。

脑梗死引起的呃逆，尤其是难治性呃逆，可能存在中枢性呃逆与反射性呃逆并存的情况，临床治疗颇为棘手[10]。中医认为，呃逆的病理因素涉及瘀血和痰浊，病机为阴阳失调、气机紊乱、脏腑功能失调导致胃气上逆，清者不升、浊者不降，瘀血与痰浊相兼，阻滞中焦，引发呃逆；呃逆的病变部位在于中焦，以胃为中心；顽固性呃逆损伤在膈，与胃、脾、肝和肺均相关，其病机与脑卒中有关[11-12]。痰热腑实型脑梗死的病机为痰浊内阻，腑气不通。浊邪上犯，在脑则引发中风，在胃则引发呃逆，在下则腑气不通，而见大便不通。腑气不通，进一步加重呃逆的发生。基于此理论，治疗呃逆应当采用“上病下治”之法，以通畅中焦为主。

星蒌承气汤是王永炎院士治疗中风的常用方剂，广泛应用于心脑血管等各系统疾病的治疗，具有改变血液流变学、抗炎、抑制神经元损伤以及抗自由基损伤等效用[13]。加味星蒌承气汤以星蒌承气汤为基础加减。方中全瓜蒌清热化痰，理气散结；胆南星清热化痰息风，与全瓜蒌相配起祛中焦浊邪之功；生大黄峻下热结，荡涤肠胃；厚朴燥湿消痰，下气除满；枳实破气消积，化痰散痞，与厚朴和大黄合用可使气行结开、便通热清，浊降清升，则邪气得去、正气得复；郁金为血中之气药，共奏理气化瘀之功；地龙清热熄风，通经活络，对痰热瘀阻甚有功效；白术护中和胃，培补中气；代赭石平肝镇逆，凉血止血，治噫气呕逆、噎膈反胃。全方针对痰热腑实的根本病机，精准组方且对证治疗，具有清热化痰、通腑祛邪、活血通络之功，且降中有升、寒中有温。除了能够改善顽固性呃逆症状之外，加味星蒌承气汤还能够改善急性脑梗死患者的全身症状。

本研究结果显示，加味星蒌承气汤能够较为迅速地改善顽固性呃逆（有效率为92.1%），显著高于对照组的82.1%（P＜0.05），并且疗效可持续至30 d。既往研究认为，脑卒中后顽固性呃逆与电解质紊乱有关，纠正电解质紊乱能够改善顽固性呃逆[14-15]。然而，本研究未发现血清电解质和促胃动素水平与加味星蒌承气汤治疗呃逆的机制有关，但是患者的临床症状得到了明显改善，由此验证了现代医学应以患者症状为中心的治疗理念[16]。同时，也提示以血清促胃动素理论解释脑卒中后顽固性呃逆的发生机制存在一定的局限。

既往文献报道中西医结合治疗顽固性呃逆大多联合采用针刺穴位治疗，而本研究仅采用口服中药治疗顽固性呃逆，具有一定的创新性，但在研究设计方面存在一些不足。首先，本研究未设立空白对照组，2组均接受甲氧氯普胺注射液肌内注射治疗，因此可能存在中药治疗与甲氧氯普胺注射治疗的叠加效应，从而无法得到中药治疗完全优于西药治疗的结论。此外，不能完全排除2组患者促胃动素水平的变化可能与甲氧氯普胺注射有关，这也是本研究较为重要的局限之一。其次，呃逆与患者心理也存在一定的关联。最后，由于担心脱落率，本研究纳入NIHSS评分＜20分的患者，因此可能带来一定的偏倚。

总之，加味星蒌承气汤辨证治疗痰热腑实型脑梗死后呃逆的疗效显著，不良反应较少，值得推广应用；但其作用机制并不明确，仍有待进一步研究。