超声引导下胸椎旁神经阻滞对老年腹腔镜胆囊手术患者应激反应的影响

刘敦花

随着腹腔镜技术的迅速发展，手术效果与开腹手术相同、手术安全得到保证的前提下, 手术不仅术后瘢痕得到极大缩小[1]，在手术时间、术中出血、术后患者恢复、住院时间等方面亦有优势[2]，使得腹腔镜技术逐渐取代开腹手术成为多数腹部手术的主流选择,这其中尤以腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）为代表[3]。在胸椎旁阻滞（thoracic paravertebal blockede，TPVB）中，直接在椎旁间隙椎间孔神经周围注射局麻药，阻断注射部位脊神经支配区的运动、感觉和交感神经，从而提高注射部位的麻醉效果，改善局部血液流量[4]。TPVB 最常用于术后镇痛和疼痛治疗，很少用于围麻醉期的治疗。探讨TPVB 对开腹胆囊切除术患者围麻醉期应激反应及麻醉效果的影响，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019 年1—12 月期间行腹腔镜胆囊切除手术的老年患者60 例，根据麻醉方法不同分为椎旁阻滞组和对照组各30 例。对照组患者30 例，其中男17 例，女13 例，年龄60 ～80 岁，平均（53.5±3.5）岁，ASA 分级Ⅰ级14 例，Ⅱ级16 例。观察组患者30 例，其中男16 例，女14 例，年龄60 ～79 岁，平均（54.5±4.5）岁，ASA 分级Ⅰ级13 例，Ⅱ级17 例。两组患者的一般资料对比差异不明显无统计学差异（P＞0.05），具备可比性。本研究患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

椎旁阻滞组，麻醉诱导前使S6 型便携式超声[5]，俯卧位，穿刺位置为双侧胸8 ～胸9 椎旁间隙穿刺，穿刺点消毒后，1%利多卡因局部麻醉，22G 穿刺针采用平面内进针法，调节焦距和增益，优化成像能力。超声定位后，将探头固定于横突之间，在棘突旁开4 ～6 cm 位置进针，进针深度4.5 ～5.5 cm，当刺破肋横突韧带后，有突破感，回抽无气无血注药，每侧分别注入0.5%盐酸罗哌卡因10 mL[6]。对照组，麻醉诱导前没有进行椎旁神经阻滞。所有患者采用统一的全身麻醉方案。维持泵入瑞芬太尼0.25 ～4μg/（kg·min），随血压波动进行调节。手术结束后，停止吸入七氟烷，给予静脉注射新斯的明0.02 mg/kg 和阿托品0.01 mg/kg 拮抗残余骨骼肌松弛剂。待患者意识清醒，自主呼吸恢复正常后拔除喉罩。所有患者采用统一的静脉注射凯纷10 mg 术后镇痛。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分（visual analoguescale，VAS）评估患者术后静息状态疼痛程度[7]，0 分为无疼痛，10 分为最严重的疼痛[8]。分别于麻醉前、麻醉5min, 切皮时及术毕时测定血糖，皮质醇（Cortisol，Cor）。对患者术后2 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h 时VAS 评分进行对比。观察两组不良反应情况。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS 17.0 进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组患者血糖水平和血清皮质醇浓度比较

对两组患者不同时间点血糖水平和皮质醇深度进行对比（表1），两组患者麻醉前、麻醉后5 min 时血糖和皮质醇浓度差异不明显（P＞0.05）；切皮时、术毕时椎旁阻滞组血糖和皮质醇浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后VAS 评分比较

对两组患者术后VAS 评分进行对比（表2），两组患者术后2 h、12 h、24 h、4 8h 时VAS 评分，椎旁阻滞组明显低于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者不良反应情况

对两组患者不良反应情况进行对比（表3），对两组术后不良反应情况进行对比，椎旁阻滞组患者中不良反应发生率为10.00%明显低于对照组的46.66%，两组差异明显有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同时间点两组患者血糖水平和血清皮质醇浓度（±s）

表1 不同时间点两组患者血糖水平和血清皮质醇浓度（±s）

时间 血糖（mmol/L） 皮质醇（nmol/L）椎旁阻滞组 对照组 t 值 P 值 椎旁阻滞组 对照组 t 值 P 值麻醉前 7.09±2.96 7.12±2.95 0.047 ＞0.05 208.51±63.94 209.89±64.45 0.891 ＞0.05麻醉后5 min 7.20±3.05 7.85±3.11 0.993 ＞0.05 218.12±64.98 243.12±71.22 0.085 ＞0.05切皮时 7.39±3.13 8.87±3.42 2.122 ＜0.05 231.65±78.55 294.12±78.49 4.237 ＜0.05术毕时 7.88±3.24 9.76±3.81 2.563 ＜0.05 243.76±69.98 352.13±94.69 6.553 ＜0.05

表2 两组患者术后VAS 评分（±s，分）

表2 两组患者术后VAS 评分（±s，分）

组别 n 术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h椎旁阻滞组 30 2.36±0.73 3.75±1.19 2.64±0.68 1.38±0.29对照组 30 4.31±1.36 5.12±1.94 3.36±1.23 2.80±0.90 t 值 - 7.559 3.658 3.232 9.131 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者不良反应情况[n（%）]

3 讨论

老年患者常合并有重要脏器的病变，麻醉及手术的耐受力差，且气腹对患者血流动力学影响大，围术期大量疼痛刺激促炎性细胞因子产生将导致过度应激[9]。胸椎旁神经阻滞阻断注射侧2 ～3个节段肋间神经、背支和交感链，与硬膜外阻滞比较，椎旁阻滞是将局部麻醉药物注射在出椎间孔的脊神经附近，达到同侧躯体麻醉与镇痛的一种神经阻滞方法[10]。相对硬膜外阻滞而言，椎旁阻滞比较安全。超声引导下的椎旁神经阻滞，可有效避免盲穿的并发症[11]。腹腔镜胆囊手术的老年患者寻找对应激反应影响较小的镇痛方法，改善手术对老年患者的生理影响，减少麻醉药的用量，加速患者的康复。

本研究中，两组患者麻醉前、麻醉后5 min 时血糖和皮质醇浓度差异不明显；切皮时、术毕时椎旁阻滞组血糖和皮质醇浓度明显低于对照组。两组患者术后2 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h 时VAS 评分，椎旁阻滞组明显低于对照组。对两组术后不良反应情况进行对比，椎旁阻滞组患者中不良反应发生率为10.00% 明显低于对照组的46.66%，差异有统计学意义。

总之，腹腔镜胆囊手术的老年患者寻找对应激反应影响较小的镇痛方法[12]，改善手术对老年患者的生理影响，加速患者的康复。超声引导下椎旁神经阻滞，使有创操作可视化，缩短操作时间，减少反复操作对患者的创伤，有效地避免气胸神经根损伤等严重并发症。