肿瘤化疗过程中经外周静脉穿刺的中心静脉导管相关性感染危险因素分析及干预措施

李艳梅，张 莹

(1.太康县第二人民医院护理部，河南 太康 461400；2.郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

近年来，恶性肿瘤发病率逐渐升高，严重危害人们健康，化疗是恶性肿瘤最重要的治疗方式之一[1-2]，但其毒副反应同样不可忽视，轻则影响治疗，严重者危及生命[3-4]。为避免化疗药物对血管造成损伤,肿瘤患者多采用中心静脉导管(central venous catheter，CVC)或经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管[5-6]。CVC或PICC能减少患者反复输液时穿刺的痛苦和化疗药物外渗所致外周血管损伤[7-9]。但PICC有一定的并发症，其中导管相关性血流感染是长期PICC置管严重、最为常见的并发症之一[10-11]，影响化疗效果,并可能增加患者家庭以及社会的经济压力，导致护理人员的工作量明显增加，因此PICC导管相关性感染发生现状以及危险因素成了目前临床研究重点之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组2013年6月至2020年1月郑州大学第一附属医院收治的行PICC置管肿瘤化疗患者523例，其中男282例、女241例,年龄45～78岁，中位年龄69.1岁。

1.2 PICC相关性感染诊断标准1)局部感染：穿刺点感染：穿刺点周围2 cm内皮肤出现红肿、压痛或穿刺点有脓性分泌物渗出，但无全身症状；皮下囊感染：完全置入装置贮器的软组织、腔室产生脓性分泌物；细菌性静脉炎：沿导管出口部位出现的硬结、红斑、热痛和触痛；隧道感染：覆盖导管表面组织和置管大于2 cm内皮肤有红肿、压痛；2)导管相关性血流感染：导管定量或半定量培养和静脉抽取血液培养可分离出相同病原菌，且患者出现菌血症或真菌血症的临床表现但无其他明显感染来源；临床上血液感染患者如未能通过导管取得实验室证据，但拔管后全身感染症状出现好转，可认定为导管相关血流感染的间接证据[12-15]。

1.3 分析方法分析523例经PICC化疗的肿瘤患者的性别、穿刺部位、单次穿刺次数、PICC留置时间、使用激素情况、白细胞数、糖尿病史、并发症史、静脉炎史、肿瘤类型、免疫功能等因素,提出护理干预对策，同时对PICC导管相关性感染患者的标本进行病菌检测。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0进行数据分析,计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，对有差异者进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PICC导管相关性感染及病原菌构成情况523例行PICC置管肿瘤化疗的患者中，有24例发生PICC导管相关性感染,发生率4.6%，在24例患者标本中共分离出病原菌24株,其中革兰阳性菌13株(54.2%)、革兰阴性菌6株(25.0%)、真菌5株(20.8%)。见表1。

表1 PICC导管相关性感染病菌构成

2.2 PICC导管相关性感染单因素分析单因素分析结果显示,PICC留置时间、使用激素情况、白细胞数、糖尿病史、免疫功能等因素比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，PICC留置时间、使用激素情况、白细胞计数、糖尿病史、免疫功能等因素是导致患者出现PICC导管相关性感染的独立危险因素(P均<0.05)。见表2、3。

3 讨论

肿瘤化疗患者普遍需进行长期输液，由于PICC可有效减少穿刺频率,可以为患者提供安全、长期、通畅的静脉通道，所以在临床上应用较为广泛,可以减轻患者的负担[16-18]。尽管PICC有许多优点，但越来越多的证据表明，PICC与包括导管相关性感染在内的许多并发症有关，以血流感染最为多见，并有可能引起败血症等严重后果,严重影响患者治疗效果及预后[19-20]。因此，探讨PICC导管相关性感染的影响因素,并根据患者感染情况给出合理护理对策，对控制和预防感染发生具有重要意义[21-22]。

表2 PICC导管相关性感染的影响因素分析结果

表3 PICC导管相关性感染的多因素Logistic回归分析结果

本研究结果显示,523例行PICC置管肿瘤化疗患者中24例出现导管相关性感染,发生率为4.6%,发生率较低,主要是因为目前PICC技术相对成熟,且操作较为规范化[22-23]。加强对护理人员的培训，注意总结经验，减少失误，规范、正确的PICC操作步骤有利于减少和控制感染的发生。

采集感染患者的血液、导管尖端进行病原菌检测,结果表明,24例患者标本共分离出病原菌24株,主要为革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌,以革兰阳性菌为主(54.2%)。一项多中心回顾性队列研究[23]共纳入了746例患者，PICC导管相关性感染发生率为6.2%,与本研究结果相对一致。这提示护理人员在PICC置管操作过程中,要注意从手卫生、置管室环境、消毒范围、严格无菌屏障建立、及时更换敷料等方面尽最大可能降低感染发生率。有研究[24]表明，对于较高发生风险的患者，可能要重新评估行PICC的必要性，对必须行PICC化疗的高风险PICC导管相关性感染患者，也可以考虑使用具有抗生素涂层的PICC等，以降低感染风险。

本研究对可能导致患者感染的因素进行了统计分析。单因素分析结果显示,PICC留置时间、使用激素情况、白细胞数、糖尿病史、免疫功能等因素比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，PICC留置时间、使用激素情况、白细胞数、糖尿病史、免疫功能等因素是导致患者出现PICC导管相关性感染的独立危险因素(P均<0.05)。根据上述结果，我们建议对行PICC置管的肿瘤化疗患者从手卫生、置管室环境、消毒范围、严格无菌屏障建立、提高置管成功率、及时更换敷料以及制定详细可行的导管维护制度等方面对患者PICC予以精准护理，从而有效避免上述因素所致的PICC导管相关性感染。

综上所述,对经PICC置管化疗的患者进行自我效能干预,可提高患者自我管理能力,减少并发症发生。由于PICC留置时间、使用激素情况、白细胞数、糖尿病史、免疫功能等因素是导致患者出现PICC导管相关性感染的独立危险因素,所以我们应严格执行无菌操作,规范PICC日常维护,从而减少PICC置管导管相关性感染的发生。