超声、乳腺X线摄影、磁共振成像检查诊断乳腺肿块性质的价值与卫生经济学评价

路东晓，王匡君，张周龙

(1.新安县第二人民医院超声科，河南 新安 471800；2.新安县人民医院超声科,河南 新安 471800；3.河南科技大学第一附属医院超声科，河南 洛阳 471003)

乳腺癌发病率呈上升趋势，我国每年新增27.3万病例，占女性恶性肿瘤首位，每年6.2万患者死于乳腺癌[1]。乳腺癌早发现、早治疗有利于患者生活质量的提高和生存时间的延长。超声、乳腺X线摄影、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查已广泛应用于乳腺癌的术前诊断[2]。病理组织改变是影像学表现的基础，由于乳腺肿块病理组织具有高度异质性[3]，故不同影像学检查方法各有其优点和局限性，诊断效能不尽相同，检查费用也相差悬殊。但目前有关影像学检查卫生经济学的研究报道较少。本研究的目的在于评价超声、乳腺X线摄影、MRI这3种影像技术诊断乳腺肿块性质的效能和卫生经济学意义，以期寻求经济、有效、适合不同群体的乳腺肿块检查方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2014年1月至2018年10月间在新安县第二人民医院、新安县人民医院和河南科技大学第一附属医院就诊的女性乳腺肿块患者302例，共316肿块，均经穿刺活检或手术病理学证实，有完整、可比性的超声、乳腺X线摄影、MRI检查资料，患者年龄18～81(46.58±12.36)岁。

1.2 检查方法超声检查：采用多普勒彩色超声诊断仪，取仰卧位，暴露双乳，行纵、横、扇形切面二维超声扫查乳房各象限，观察肿块位置、数目、形态、边缘、包膜、周围伪足、内部及后方回声等。并使用彩色多普勒频谱超声观察肿瘤内部血流灌注情况。乳腺X线摄影检查：使用全数字化乳腺X线摄影系统，充分暴露双乳，常规投照侧斜位及乳腺轴位，了解病灶位置、数目、大小，边缘、密度、钙化灶、血管相及大导管相等。MRI检查：采用MRI扫描仪，行常规压脂T1加权成像，T2加权成像及扩散加权成像序列平扫，动态增强，以2 mL/s速率经肘正中静脉注入对比剂钆喷替酸甲胺(0.1 mmol/kg)。3种影像学检查资料均由各专业影像学医生独立分析，参照美国放射学会2013年乳腺影像报告和数据系统的分级标准，≥4级判为可疑恶性[4]。

1.3 成本-效果比分析方法成本是指某一特定方案所消耗资源的价值，包括直接成本、隐形成本等。隐性成本为仪器损耗、劳动消耗等，因隐性成本具有不确定性，本研究所指成本是以新安县第二人民医院(二级)现行的每人次双侧乳腺影像学检查收费标准计算。超声检查成本120元，乳腺X线摄影检查成本180元，MRI检查成本600元。效果：本研究的效果是指诊断的准确率。成本-效果比是指单位效果所消耗的成本或每货币单位所产生的效果。计算公式：成本-效果比=成本/效果。以最低成本为参照，其他方案增加单位效果所追加的成本，即增量成本-效果比。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0分析处理数据，以病理学诊断结果为金标准，绘制3种影像学检查诊断乳腺恶性病变的受试者工作特性曲线(receiver operating characteristic，ROC)，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，并进行成本-效果分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 超声、乳腺X线摄影、MRI检查诊断乳腺恶性病变的效能超声、乳腺X线摄影、MRI检查诊断乳腺恶性病变的敏感性分别是83.1%、77.1%和91.5%，特异性分别是84.8%、87.4%和93.9%，准确率分别是84.2%、83.5%和93.0%。超声诊断乳腺恶性病变的AUC为0.839(95%CI：0.791～0.888，P<0.001)，乳腺X线摄影诊断乳腺恶性病变的AUC为0.822(95%CI：0.771～0.874，P<0.001)，MRI诊断乳腺恶性病变的AUC为0.927(95%CI：0.892～0.962，P<0.001)。见表1、图1。

表1 超声、乳腺X线摄影、MRI检查诊断乳腺恶性病变的效能 %(n/n)

2.3 超声、乳腺X线摄影、MRI检查诊断乳腺恶性病变的成本-效果分析超声、乳腺X线摄影、MRI检查的成本分别是120、180、600元，判断准确率的成本-效果比分别是1.43、2.15和6.45。以超声检查为参照，乳腺X线摄影和MRI检查的增量成本-效果比分别为-93.75和54.18。见表2。

表3 超声、乳腺X线摄影、MRI影像学检查诊断乳腺恶性病变的成本-效果分析

3 讨论

本研究结果显示：超声、乳腺X线摄影、MRI检查诊断乳腺恶性病变的敏感性分别是83.1%、77.1%和91.5%，特异性分别是84.8%、87.4%和93.9%，准确率分别是84.2%、83.5%和93.0%。超声诊断乳腺恶性病变的AUC为0.839(95%CI：0.791～0.888，P<0.001)，乳腺X线摄影诊断乳腺恶性病变的AUC为0.822(95%CI：0.771～0.874，P<0.001)，MRI诊断乳腺恶性病变的AUC为0.927(95%CI：0.892～0.962，P<0.001)。这说明MRI检查较超声和乳腺X线摄影检查对乳腺肿块性质的诊断更具有优势，超声和乳腺X线摄影的诊断效能基本相当，与相关研究结果基本相符[5-8]。原因如下：1)MRI具有多方位、多参数三维成像以及对软组织分辨率高的特点，较超声和乳腺X线摄影二维成像能更清楚观察病灶的位置、数量、边缘、形态、大小、血供，以及腋窝、胸骨后和纵隔淋巴结转移情况。另外，MRI有多种功能成像技术，可在细胞和分子水平检测肿块特征，较超声和乳腺X线摄影单纯的形态学成像提供更有价值的诊断信息[3]，这种结构影像与功能影像的结合提高了MRI诊断与病理结果的符合率[9]；2)超声反映乳腺不同组织间的声阻抗差异，对软组织的分辨率不及MRI检查，尤其是扫查深位较小病灶，由于超声波能量衰减，其回声与周围组织的声阻抗差异较小，影响评定；3)乳腺X线摄影检查是整体组织重叠成像，部分病灶可被邻近的致密腺体组织掩盖，对于肿块内部及其周围的微细结构显示欠清晰，由此带来评判困难[10]；4)超声和乳腺X线摄影对乳腺肿块定性的诊断各有其优点，超声检查在辨别病灶有无包膜、囊实性以及血流特征等征象上较乳腺X线摄影检查有绝对优势，对于腺体致密的育龄期女性，腺体和肿块在乳腺X线摄影上均为高密度影，对比度低，但在超声上肿块低回声，腺体高回声，两者对比度高。乳腺X线摄影发现微钙化的高度敏感性决定了其诊断乳腺癌的特定优势[11]，对于腺体退化、脂肪较多乳腺的中老年女性，肿块显示为高密度，脂肪显示为低密度，乳腺X线摄影片对比度良好。因此，超声和乳腺X线摄影检查各有优势和不足。

成本-效果分析的目的在于寻找成本和效果之间的最佳结合点，在确保医疗质量的前提下降低成本。乳腺肿块术前检查的方法较多，筛选安全、有效、经济、方便的检查方案对减轻患者经济负担、避免不必要的卫生资源浪费，乃至整个社会都具有重要意义。根据卫生经济学原理，成本-效果比越小意味着单位效果所需成本越低，该方案实施就越有益。当效果随成本增加而增加时，就需考虑增加单位效果所消耗的成本，即增量成本-效果比，增量成本-效果比越小，就意味着增加单位效果所需追加的成本越低，该方案的实际意义就越大。本研究结果还显示：超声、乳腺X线摄影、MRI检查的成本分别是120、180、600元，判断准确率的成本-效果比分别是1.43、2.15和6.45。以超声检查为参照，乳腺X线摄影和MRI检查的增量成本-效果比分别是-93.75和54.18。这表明追加成本后，诊断效能相反。其中MRI检查的增量成本-效果比是54.18，即每增加1个准确率，MRI检查需多花费54.18元，难易被经济条件较差的患者所接受。

综上所述，超声、乳腺X线摄影和MRI 3种影像学检查技术诊断乳腺恶性病变的准确率不同，检查成本存在差异，从卫生经济学角度考虑，在选择检查方法时应结合患者的年龄、肿块特征和价值取向，对于乳腺组织丰富的育龄期妇女体检或乳腺癌的筛查优先推荐经济、方便、无辐射的超声检查，而对于脂肪型乳腺为主的中老年妇女更适合进行乳腺X线摄影检查。在经济条件许可的情况下，建议首选效能最佳的MRI检查，或多种方案联合检查以优势互补。