微种植钉联合自我效能干预对露龈笑患者侧貌、面型及心理状态的影响

刘 进,冯道宽

微笑时上颌前牙牙龈暴露过多将会严重影响面部的美观并降低个人的魅力，在社交过程也容易出现消极情绪，如自卑、过度敏感、焦虑等[1]。临床上根据微笑时上前牙面积以及牙龈的暴露量，将微笑分为高位笑线、中位笑线、低位笑线三种类型，其中高位笑线是指微笑时暴露过多的上前牙唇侧牙龈超过2 mm，又称露龈笑(gummy smile)[2]。改善露龈笑已成为目前正畸患者的主要需求之一，以青少年居多，且女性多于男性[3]。露龈笑的治疗手段因病因不同而有区别，包括正畸、牙周手术、外科手术等。传统高位牵引、多用途压低辅弓等矫正手段效果一般。近年来，微种植体支抗是正畸领域热点研究内容之一，其优点包括患者依赖性小、操作简单、治疗过程高效，得到临床正畸医生的青睐[4]。

露龈笑本身会给患者带来一定负面情绪，而且患者接受正畸治疗过程中出现心理障碍也不可避免，正畸治疗产生的心理问题日益受到重视。自我效能干预是通过外部支持锻炼个体决策能力、自信心、自我行动能力，形成一种信念去完成目标，国内外部分学者已通过临床研究证实，对错畸形患者行口腔正畸治疗过程采取自我效能干预，可有效控制患者出现心理问题发生，降低患者治疗排斥性，大大提高正畸的疗效[5-6]。本研究招募90例骨性Ⅱ类高角露龈笑患者，探讨微种植钉联合自我效能干预对患者侧貌、面型及心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

排除标准：①牙龈出血指数(BI)大于3级；②冠根比不协调，冠根比例大于1∶2；③其他全身系统性疾病；④神智异常，无法配合研究。

根据上述纳入和排除标准，共招募2016年4月—2018年11月90例因露龈笑来本院正畸科就诊的患者，其中男30例，女60例，年龄13～25岁，平均(20.63±4.45)岁，微笑露龈长度范围2～4 mm，平均长度(3.21±0.79)mm。所有患者(未成年人由监护人)均签署知情同意书。

90例患者采用随机数字表的方法分为常规治疗组(常规组)、微种植钉组(微钉组)及微种植钉联合自我效能干预组(联合组)，各30例，具体情况见表1。三组患者男女比例、平均年龄及平均露龈长度相比，基线水平一致(P>0.05)，研究具有可比性。

表1 三组患者一般情况及平均露龈长度比较

1.2 研究方法

所有患者均采用直丝弓矫治技术进行正畸治疗，整平排齐牙列后分成三组。

常规组采用高位J钩牵引治疗，患者行尖牙向后结扎，排齐牙列、整平牙弓后，用Ⅱ类牵引+高位J钩配合颌内牵引远中移动上尖牙，滑动法关闭拔牙间隙。

微钉组患者采用微种植钉法治疗，患者进行牙周洁治后，牙齿排齐整平，采用自攻型微钛钉种植体系统，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。选择两侧上颌侧切牙和尖牙根端之间的上方植入微螺钉种植体(直径 1.5 mm，长度8 mm)，利用弹性橡皮链加力垂直牵引进行前牙压低，每侧力值约50～100 g，定期更换橡皮链圈。随后进行精细调整，露龈笑症状改善后便可将微种植体取出。

联合组患者在微钉组基础上在术前术后行自我效能干预，术前对患者进行患教，普及口腔健康知识，详细讲解露龈笑的病因以及正畸治疗的安全性，同时进行术前心理辅导，使其保持良好心态。患者在正畸治疗过程中排齐整平、微螺钉种植体植入、精细调整、术后维持四个阶段用“正畸者知识手册”。术后采用医生与患者沟通以及患者与患者交流等互助、支持手段，降低患者社交恐惧感，同时指导患者行疼痛控制自我效能训练，降低镇痛药使用次数，并培养掌控紧张情绪的能力，从而坚定治疗信心。每一个自我效能训练阶段行为契约方式约束行为，使训练效果翻倍，目的提高正畸治疗的临床效果。各组治疗后每1个月复诊1次，观察8个月。

1.3 疗效分析

1.3.1 牙龈暴露量及软组织侧貌指标 比较三组患者治疗前(粘托槽前)、治疗后2个月、4个月、6个月、8个月微笑时牙龈暴露量。治疗8个月后拆除固定矫治器进行软组织侧貌指标测量[7]：Tn-Ss-Ls(鼻唇角)、Li-Si-Pos(唇颏角)、Z角、Ss-EP(上唇沟深)、Si-EP(下唇沟深)。

1.3.2 心理状态评估 三组患者采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)评价患者心理状态[8]。SAS评分若50分以上即出现焦躁症状，评分越高，焦虑越严重。SDS评分53分表明患者存在抑郁风险，评分与抑郁程度成正相关。

1.3.3 牙龈主观满意度评价 三组患者采用视觉模拟评分法(VAS)，在纸上面划一条100 mm的横线记录受试者对牙龈美观的主观评价，横线的一端为0，代表极度不满意；另一端为100，代表非常满意[9]，分析非常满意(>90分)、满意(>80分)、一般(>60分)、不满意(<60分)人数。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 三组治疗前后微笑时牙龈暴露量分析

三组治疗前牙龈暴露量相比无差异(P>0.05)，治疗后各组牙龈暴露量均不同程度改善，且治疗后4个月、6个月、8个月三组间相比均差异显著(P<0.01)。与常规组相比，微钉组治疗后4个月、6个月、8个月牙龈暴露量均显著降低(P<0.05或0.01)，而联合组改善效果更优于微钉组(P<0.05或0.01)，表2、图1。

表2 三组微笑时牙龈暴露量比较

图1 三组患者直丝弓矫治技术治疗后牙齿整齐情况

2.2 三组治疗前后侧貌、面型指标变化情况分析

三组患者8个月治疗后各指标差异均具有显著性(P<0.01)，微钉组Tn-Ss-Ls、Li-Si-Pos、Ss-EP、Si-EP高于常规组，Z角小于常规组(P<0.01)，而微钉组、联合组两组间无差异(P>0.05)。

2.3 三组治疗前后心理状态分析

常规组治疗前后SAS与SDS评分无显著差异(P>0.05)，与治疗前相比，微钉组、联合组治疗后SAS与SDS评分均显著降低(P<0.01)，且联合组心理评分更低于微钉组(P<0.01)。

表3 三组侧貌、面型指标变化分析

表4 三组治疗前后SAS与SDS评分

2.4 三组治疗满意度比较

与常规组相比，微钉组满意度显著提高(P=0.04)。联合组满意度为93.3%，微钉组为70.0%，微钉组与联合组两组间相比，差异显著(P=0.04)。

表5 三组治疗满意度情况

3 讨 论

当姿势位微笑时牙龈显露程度超过2 mm即可定义为“露龈微笑”[10]。露龈笑临床病因可总结为三个主要方面：①软组织因素(上唇长度、唇肌功能异常)；②牙性因素(临床冠长度不足、上前牙舌倾)；③骨性因素(上颌骨过度发育、前突的牙槽骨)，其中一个或多个因素均能导致患者露龈笑发生。露龈笑正畸治疗是一个长期的过程(1～2年周期)，长期的正畸疗程对患者(特别是青少年正畸病人)而言，治疗过程中产生的疼痛以及是否能达到预料矫治效果的顾虑，更容易产生不良心理和负面情绪[11]，其中焦虑情绪为最显而易见的临床表现，称之为牙科焦虑症。此外，刘艺敏等[12]报道，成人患者中86.15%人群存在出血恐惧心理问题，女性高于男性。

针对各种因素导致的露龈笑，治疗方法也有多种，其中包括正畸、正颌、牙周、修复等多学科的治疗。露龈笑常规的正畸治疗手段主要包括头帽J钩高位牵引，摇椅弓等支抗装置来压低内收前牙[13]，除了以上传统正畸方法，还有牙冠延长术治疗、Le Fort I型截骨术等方法。林根辉等[14]研究表明下降提上唇肌起点联合唇珠延长，该治疗手段可使患者露龈笑得到改善，更符合生理微笑。依赖性和非依赖性矫治器治疗效果良好，且舒适、方便，但该类正畸治疗方法不能提供强支抗，适应证比较局限，限制其临床应用范围。微种植钉成本低，易于植入及取出，可即刻负重，可植入大部分的牙槽骨中提供绝对支抗。丁晓仪[15]研究表明应用微种植钉可有效改善Ⅱ类高角露龈笑患者牙龈暴露量及软组织侧貌。

在正畸治疗过程中对患者进行正确的认知教育，主要是引导认知重构，潜移默化地缓解正畸过程可能产生心理不良情绪，减轻疼痛，从而使治疗更顺利有序进行。患者进行自我效能干预后，治疗效果改善主要从以下两个方面起作用，一是对正畸治疗态度、认知的影响；二是自我效能训练改变“自我信心”“自我能力”，提高正畸治疗主动性、口腔卫生自我管理积极性，患者的正畸治疗依从性也大幅度改善，正面效果显著[16-17]。郑衍亮等[18]招募136例口腔正畸治疗患者，采用自我效能心理行为干预后，心理卫生问题发生率显著降低，治疗依从性也得到提高。

本研究招募90例露龈笑患者，分析微种植钉联合自我效能干预治疗效果，显著优于传统治疗手段。软组织侧貌变化对患者外貌影响也比较大[19]，微种植钉联合自我效能干预治疗后软组织侧貌指标变化均优于常规组，可较好地改善患者的面型，提高患者满意度。应用SAS表和SDS表评定各组心理状态，微种植钉联合自我效能干预可显著降低SAS与SDS评分，有效控制消极、抵触情绪，治疗依从也得到提高，治疗满意度达到90%以上。

与J钩牵引的正畸治疗相比，微螺钉种植体植入部位相对灵活，患者配合度高，能提供高效、舒适的“支抗力”[20]。本研究将微螺钉种植体植入两侧上颌侧切牙和尖牙根端之间的上方，有效恢复上前牙正常的牙轴，在压低上前牙、改善覆效果显著，从而改善露龈微笑及软组织侧貌。自我效能干预提高患者对正畸治疗的认知，自我管理积极性更高，可以控制正畸治疗的不利因素，缓解负性情绪，提高依从性等，对正畸治疗具有积极辅助效果。因此，微种植钉联合自我效能干预可降低微笑露龈量，改善患者侧貌的同时，还可抑郁负性情绪的产生，从而提高患者治疗满意度。