PDCA结合加速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用

林碗娜， 黎雪娃

(中山大学附属江门医院手术中心，广东 江门 529000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是围术期采取一系列有循证医学理论依据的优化措施，以降低机体应激反应，减少术后器官功能障碍和并发症，减轻术后疼痛，缩短住院时间和降低住院费用，最终达到加快患者术后康复进程的一系列创新理念[1-2]。随着护理理念的更新，ERAS已经开始广泛应用于临床。相关研究[3-4]表明，ERAS应用于腹部外科手术，通过减少不必要的管道、鼓励早期下床活动、缩短禁食时间等一系列措施，可以有效减轻患者的手术应激反应。在临床护理过程中，怎么落实好每一步ERAS的措施，是护理管理工作中的难点。PDCA循环模式管理是全面质量管理的工作步骤，包含4个阶段，分别为P(Plan，计划)、D(Do，执行)、C(Check，检查)和A(Action，处理)[5-6]。近年来，研究[9]发现PDCA应用于普外科的术后护理，有助于患者早期肠道功能的恢复及生活质量的提高[7-8]。官莉贞[9]认为PDCA应用于胃穿孔修补术，有助于减轻患者术后疼痛，提升满意度。但尚无PDCA模式融合到ERAS手术室护理方面的相关研究。本研究将开展腹腔镜结直肠癌手术室ERAS与PDCA的一体化模式的经验进行总结，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年12月—2018年12月在中山大学附属江门医院接受结直肠癌手术的180例患者，按就诊时间顺序选取2017年12月—2018年5月就诊的患者为对照组，2018年6—12月就诊患者为观察组，各90例。纳入标准：①术前电子肠镜病理诊断为结肠癌或直肠癌。②采用腹腔镜手术。③年龄<65岁。④适合施行ERAS模式。排除标准：①存在内脏肿瘤转移。②合并免疫缺陷疾病。③既往有腹部手术史。④中转开腹。本研究经院伦理委员会审核通过，所有患者均知情并签署知情同意书。对照组采用常规手术室护理，观察组采用PDCA结合ERAS护理。对照组男55例，女35例，年龄42～72(53.4±9.3)岁；观察组男53例，女27例，年龄40～70(53.1±9.1)岁。2组患者年龄(t=0.22，P=0.832)、性别(2=0.56,P=0.452)差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组施行常规手术室护理，包括：①术前访视，讲解手术注意事项，通知患者术前晚8点禁食、晚12点禁饮。②术中护理：留置必要管道，包括尿管、胃管；麻醉前给予患者心理安慰；术中监控生命体征。③术后访视：包括镇痛泵的拔除，膀胱功能锻炼。

观察组采用PDCA循环法在ERAS的基础上注重细节护理。包括P、D、C、A[10]。P:成立活动小组，明确活动目的，制定详细的术后护理计划，明确时间、地点和人员，并征得患者家属同意。计划制定包含：①探访前准备：详细查阅患者既往病史及术前检查资料，与麻醉师充分沟通了解患者可能存在影响手术的高危因素，包括营养不良、肺功能不全等。②术前晚探访：与患者及家属充分沟通，缓解术前紧张情绪，用图文结合的方式给患者形象生动地介绍手术的具体流程；告知患者第2天手术的大概时间，不需要长时间禁饮禁食，告知患者术前2 h喝100 mL功能饮料，以提高机体的应激能力。③术中护理监护：a.不常规留置尿管及胃管；b.注意术中保温，采用加温床垫及暖风机，室间温度维持在25°左右，输入的液体需要加温；c.术中控制性补液；d.予神经检测器监测患者的麻醉深度；e.医生缝合腹部伤口时提醒给予罗哌卡因浸润麻醉。④术后访视：对患者及家属宣教ERAS理念，鼓励早期下床活动；宣教膀胱锻炼知识，详细记录术后恢复肛门排气时间等主要指标。D:①规范实施流程：根据计划阶段的构思进行细化，并制作相应量表，实施过程中根据是否执行进行勾选。②强化人员培训：每周二上午7点，麻醉师和手术室护士进行流程学习及最新指南知识的更新。③责任落实到人：确定PDCA核心小组人员及评价人员。C：每周对上一周的实施病例进行回顾分析，查阅每一份病例实施的流程表及执行情况。A：护士长负责制：对小组成员落实情况进行汇总评价，优秀的给予奖励，不合格的给予相应处罚。

1.2.2 评价指标 比较2组患者术中指标，包括：体温变化情况、补液量、术中知晓发生率及伤口疼痛评分。记录2组患者术后恢复情况，包括排气时间、排便时间、恢复进食时间和首次下床活动时间。对患者的情绪状态采用焦虑自评量表(SAS)[11]进行评价，采用20条问题的4级评分方法。SAS标准分计算公式=问题总分数×1.25；其内部一致性系数为0.90。患者的护理服务满意度通过自制调查问卷进行统计，问卷设置0～10分，0分代表最不满意，10分为满意度最高。分为非常满意(7.6～10.0分)、满意(5.1～7.5分)、一般(2.6～5.0分)、较差(0.0～2.5分)四个水平。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用 IBM SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料组间比较采用2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中指标比较 观察组术中体温变化情况、术中补液量少于对照组；术中知晓发生率低于对照组,术后伤口疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组患者术中指标比较(n=90)

2.2 2组患者胃肠道功能恢复时间比较 观察组术后排气、恢复进食及首次下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组患者胃肠道功能恢复时间比较

2.3 2组患者护理前后焦虑情况比较 2组患者护理前SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组护理后SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 2组患者护理前后SAS评分比较

2.4 2组患者护理满意度比较 观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(t=35.69，P<0.001)。见表4。

表4 2组患者护理满意度比较(n=90)

3 讨论

ERAS最先应用于骨外科及腹部外科，2015年的一项包含7项随机对照试验和524例患者分析显示,实施ERAS可以缩短术后住院时间,减少住院费用,减轻患者痛苦,提高患者生活质量[12-13]。该院胃肠外科于2018年6月申请的ERAS用于腹腔镜结直肠癌手术的立项获得医院批准，联合手术麻醉、手术护理多个协作组一同推进该项目的实施。PDCA循环法通常被用于管理学中，近几年才开始在医疗管理领域推广使用[14-15]。作为手术室专科护理，如何把PDCA循环法有机结合到ERAS中，对于使患者在获得更优的护理体验同时，缩短康复时间是很有必要的。

本研究采用PDCA循环法在ERAS过程中，按照计划-实施-检查-执行的四个阶段首尾相接，环环相扣，使ERAS护理流程更好地被实施和应用。如在计划阶段，制定了术中护理实施的四大环节，包括保温措施、控制性补液、麻醉深度监测及伤口浸润性麻醉。术前已经制定了相应的流程表，手术到每一个步骤都需要护士双人核对是否执行，执行后勾选相应流程，以防止遗忘，即实施阶段的流程。每周的质控会议护士长会检查每一张表格的勾选项和实施的流程是否匹配，即为检查阶段的流程。根据措施的落实程度，每月在绩效奖金上体现相应的奖惩方案。由于在护理过程中，严格执行以上措施，故观察组术中各项指标均优于对照组。同时观察组更加注重细节护理，依据ERAS准则，缩短患者术前禁食时间、术前2 h喝功能饮料、减少留置管道，有效降低患者焦虑情绪，提升了患者满意度，因而观察组患者术后焦虑评分显著降低，满意度提升。

综上所述，PDCA循环法结合ERAS应用于腹腔镜结直肠癌手术，有助于减少患者的手术应激反应，缩短患者术后恢复时间，提升患者满意度。