WS/T403-2012 在自建生化检测系统室内质控中的应用研究

万祥辉 ，杨细媚 ，刘国芳 ，银天娇 ，文灿 ，王春阳 ，邹学森

（1.江西省肿瘤医院，江西 南昌 330029；2.江西省儿童医院，江西 南昌 330006）

检测系统主要由仪器、试剂、校准品和测量程序组成，配套检测系统具有溯源性，可以保证检测结果的正确性和可比性[1]，自建检测系统由非配套的仪器、试剂和校准品组合而成，无溯源性。 “医学实验室质量和能力认可准则在临床化学检验领域的应用说明”（Guidance on the Application of Accreditation Criteria for the Medical Laboratory Quality and Competence in the Field of Clinical Chemistry，CNAS-CL02-A003）中规定[2]：使用非配套分析系统时，实验室应采用有证参考物质、正确度控制品等进行正确度验证或与经确认的参考方法（参考实验室）进行结果比对以证明实验室检验结果的正确度。 目前临床上存在大量的非配套检测系统， 但临床上采用CNAS-CL02-A003 规定的方法验证正确度的实验室不多，更多的是采用室间质量评价计划（external quality assessment，EQA）来提供检测结果可信度的证明。

室内质控（internal quality control，IQC）一直被认为用于监测检测系统的精密度，能否用于监测检测系统的正确度目前没有达成共识。 WS/T403-2012《临床生物化学检验常规项目分析质量指标》[3]根据总误差（total error，TE）、偏倚（Bias，B）、变异系数（coefficient of variation，CV）三者内在联系，制定了三个指标的控制标准，分别适用于EQA、正确度验证计划（trueness verification，TV）和 IQC。 本研究根据临床实验室的实际情况， 利用EQA 控制品在建立IQC 质控限时验证检测系统的正确度，建立合格的IQC 靶值; 通过规范室内质控品检测流程、优化试剂添加方案、合理修正校准品赋值，将各项目的CV 控制在WS/T403-2012 规定的范围内。 再利用 EQA 和 6 西格玛（Sigma，σ）[4，5]法来评价室内质控效果。

1 材料与方法

1.1 自建检测系统 日立7600（210）全自动生化分析仪，河北艾欧路生物有限公司提供的生化诊断试剂，英国朗道公司的校准品（批号为996ue），检测方法和参数按照试剂说明书设置。

1.2 质控品、EQA 控制品 质控品由美国伯乐公司提供(批号6441 和6442)，室间质评控制品由参加EQA 活动获得。

1.3 方法

1.3.1 IQC 检测流程规范评估 按照日常室内质控程序，生化室甲、乙、丙3 名工作人员每人取5ml去离子水复溶两个水平的伯乐室内质控品各一瓶（批号：6441，6442），待完全溶解后分装到圆底样品管，每瓶分装7 管。 将分装的圆底样品管打乱，每人随机抽取7 管，保存于-20℃冷冻冰箱。每天早上拿出各自的1 份冰冻质控品，室温平衡30min，待完全溶解后轻轻混匀（旋转8 次，颠倒3 次），立即进行室内质控测定，所有测定过程在30min 内完成。连续7 个工作日，之后对3 名质控人员的IQC 数据进行方差分析，判断不同人员操作的室内质控结果是否存在统计学差异。

1.3.2 IQC 合格靶值的建立 将室内质控品与不同水平的EQA 控制品平行检测， 室间质评控制品的检测结果与其靶值偏倚符合WS/T403-2012 正确度要求时的系统状态为可接受状态，在此状态下连续获得20 个有效室内质控数据和20 个室间质评检测数据。 使用单个样本 t 检验（one sample t test）分析， 若20 个EQA 控制品检测数据与其EQA 靶值差异无统计学意义，则可将对应的20 个室内质控数据均值作为合格的靶值。

1.3.3 IQC 项目CV 值的控制 不同批号的试剂不能混用，同一批号试剂至少2 周要清瓶一次。 试剂批间差大，常规校准不能纠正校准品赋值存在错误的情况， 根据室内质控情况对校准品赋值进行修正。 通过优化试剂添加方案、 合理修正校准品赋值，将各项目每月的室内质控变异系数（CV）控制在WS/T403-2012 规定的范围内。

1.3.4 IQC 监测检测系统正确度运行效果评价利用EQA 和6σ 质量管理法 评价IQC 监测检测系统正确度的运行效果。项目的年度CV 采用两水平的合并 CV，CV 合=[(CVl 2+CV22)／2]1/2 作为该项目实验室不精密度估计值[5]。 项目年度B 采用卫生部三次结果的均值， 作为该项目实验室的Bias估计值。 总误差采用WS/T403-2012 规定的总误差。σ=（TE-B）/CV 合并。σ＜2(不可接受)、2≤σ＜3(欠佳)、3≤σ＜4(临界)、4≤σ＜5(良好)、5≤σ≤6(优秀)、σ＞6(世界一流)。 分别对 WS/T403-2012 规定的 21个常规生化项目及本实验参加了EQA 活动的脂类、特定蛋白项目进行运行效果评价。 对2018 年σ＜3 的项目，分析质量目标评价指数（quality goal index，QGI）[6，7]，QGI=B/(1.5CV)，查找 σ 不理想的原因。QGI＜0.8 时提示精密度出现问题；QGI＞1.2 时提示准确度出现问题；0.8≤QGI≤1.2 时提示精密度和准确度同时出现问题。

1.4 统计分析 采用SPSS18 进行统计分析， 计量资料采用（±s)表示，两组比较的计量资料采用两独立样本t 检验，多组比较的计量资料采用ANOVA 单因素分析的F 检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IQC 检测流程规范评估 生化室3 名工作人员按1.3.1 室内质控流程进行室内质控品测定，对本实验参加了卫生部EQA 的30 个项目， 总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰胺基转移酶 （GGT）、α-淀粉酶 （AMY）、 肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、尿素（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、血清葡萄糖（GLU）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清载脂蛋白 A1（APOA）、血清载脂蛋白B（APOB）、钾（K）、钠（NA）、氯（CL）、钙（CA）、镁（MG）、免疫球蛋白 G（IGG）、免疫球蛋白 A（IGA）、免疫球蛋白 M（IGM）、前白蛋白（PA），3 名工作人员质控测试结果差异无统计学意义 （F=0.002，P＞0.05），见表1。

表1 IQC 质控流程评估（±s）

表1 IQC 质控流程评估（±s）

人员 N甲乙丙F P 420 420 420质控数据93.14±141.16 93.61±141.96 92.95±141.14 0.002 0.998

2.2 IQC 合格靶值的建立及CV 控制效果 本实验室开展的21 个临床生物化学常规检验项目分析质量指标如表2 所示[3]。 按照表2 B%控制要求，超出范围的数据剔除，经EQA 控制品验证合格，20 个项目的EQA 测定数据与其靶值的t 检验分析结果差异无统计学意义（P＞0.05），见表3，表明建立的IQC 靶值是合格的。 但冻存的EQA 控制品ALT 会降解，不适用此方法。

对采用EQA 控制品验证获得的20 个IQC 项目的双水平CV（CV 合）与不采用EQA 控制品验证获得的 20 个 IQC 项目的双水平 CV（CV 合′）分析显示，t 检验差异无统计学意义，但前者可以使项目的CV 值控制在更小的范围内，见图1。

2.3 IQC 监测检测系统正确度运行效果评价 在正确度验证建立合格质控靶值的基础上，通过优化试剂添加方案、合理修正校准品赋值可以使项目每月的计算均值不发生显著性偏移，CV 长期维持在较小范围内，实现2S 内的测定结果与靶值的偏差在TEa 范围内，以达到实时监测检测系统正确度的目的。 实验室2016 年实施完善本方案，至目前已经运行2 年多。图2 为 2017 年、2018 年项目年度CV与2015 年项目年度CV 的比较。可以出2017 年项目CV 比2015 年项目CV 得到了较大的减小，部分项目 CV（ALT、GGT、LDH、MG）缩小一倍以上。2018 年项目CV 稳定在较小水平，多数项目CV 还在2017 年基础上进一步缩小。

表2 临床生物化学常规检验项目分析质量指标

表3 IQC 靶值建立时的EQA 控制品验证

图1 经EQA 验证与未经EQA 验证的项目CV 值比较

图3 σ 分析同样显示 2017 年项目的 σ 值比2015 年有明显提高，2018 年持续维持在较高水平。 21 个项目中 σ＞6 2015 年只有 1 项，2017 年 5项，2018 年 6 项；σ＞4 2015 年只有 5 项，2017 年有11 项，2018 年有 15 项；σ＜3 2015 年有 15 项，2017年6 项，2018 年 5 项。 2018 年 σ＜3 的 5 个项目为BUN、CA、GLU、TG、CL，其 QGI 分析如表4 所示。除CA 需要同时改进精密度和准确度外，其余四个项目主要需要改进精密度。

此外像特定蛋白、 脂类等WS/T 403-2012 未规定的项目，通过上述流程的实施，项目室内质控CV 值也得到了显著减少并可以维持在较低水平（图4）。

3 讨论

采用合适的分析质量规范来评价室间质量评价标准和室内质控精密度指标非常重要，分析质量规范的制定则直接影响检验结果的准确度[8]。 卫生部临床检验中心自1984 年就开始开展室间质评活动，但多年来采用的是美国临床实验室改进修正法案′88 （Clinical Laboratory Improvement Amendments′88， CLIA′88）的评价标准[9]，这一标准几乎完全基于经验； 我国多数实验室常采用CLIA′88 允许总误差的1/3 或1/4 作为实验室内不精密度水平的评价标准，以及允许总误差的1/2 作为偏倚的评价标准，这些做法亦缺乏客观依据[10]。 直到近几年才完全推广采用卫生部行业标准WS/T403-2012 作为 EQA 评价标准。 WS/T403-2012 主要依据生物学变异设定分析质量规范，同时还考虑目前不同检验项目可实现的分析质量水平不同。 该行业标准的优势是理论和实际相结合，并与医学需要直接相关，是目前较为科学和接近临床要求的分析质量规范[11]。 从图2 可以看出，WS/T403-2012 标准执行后使项目CV 值普遍得到了减小。

图2 项目年度CV 比较

图3 年度项目σ 比较

表4 2018 年 σ＜3 的项目 QGI 分析

图4 WS/T 403-2012 未规定的EQA 项目σ 比较

6σ 质量管理既考虑到了检测系统的精密度又考虑到了检测系统的正确度，是评价检测系统分析质量的理想指标，与功效函数图[11]和操作过程规范图[12]等工具相比，更加简洁直观，近年来受到广泛关注和应用[13-15]。 图3 和图4 显示，按照本研究制定的WS/T403-2012 标准执行策略实施，项目的σ值普遍得到了提高。 进一步分析QGI 可以对σ 不够理想的项目指明改进的方向。 我们对σ＜3 的5个项目（BUN、CA、GLU、TG、CL）增加了室内质控规则，采用“22S/13S/R4S/41S/10X”多规则进行更严格的监控，便于进一步提高项目的精密度。

本研究探索自建生化检测系统IQC 监测检测系统正确度的策略， 我们的思路是首先要在建立项目IQC 质控限时与室内质控平行测定EQA 控制品，以保证在22S 内测定结果的偏倚控制在WS/T403-2012 规定的偏倚范围内；其次是要通过一些策略使项目的CV 值始终控制在WS/T403-2012规定的室内质控CV 值范围内。两年的运行结果显示在这些策略下，我们在常规状态下与临床标本平行测定EQA 控制品都是合格的，项目的σ 值得到了普遍改善且可以维持在较好水平。 对于WS/T403-2012 标准中没有涉及的项目在此策略下CV值也得到了显著改善。