肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血的相关危险因素分析

刘丽敏 朱斌

[摘要] 目的 探討影响肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）患者的相关危险因素。 方法 回顾性收集新乡医学院第一附属医院2017年7月—2019年7月收治的185例肝硬化并发食管胃静脉曲张的患者，按照是否并发EVB将其分为出血组与非出血组，非出血组125例，出血组60例。对两组一般资料、实验室指标、肝功能Child-Pugh分级、胃镜结果、超声或影像学检查结果进行单因素分析，将单因素分析结果中差异有统计学意义的指标，再进行二元logistic回归分析。 结果 两组白细胞计数、总胆红素、活化部分凝血活酶时间、血肌酐比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出血组血清白蛋白、纤维蛋白原、血小板计数低于非出血组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出血组凝血酶原时间、凝血酶时间长于非出血组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出血组门静脉内径、脾脏厚度宽于非出血组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出血组红色征、重度食管静脉曲张、胃静脉曲张、门静脉血栓、腹水、肝功能Child-Pugh分级与非出血组比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，血清白蛋白是EVB的保护性因素（OR = 0.874，95%CI：0.788～0.968，P = 0.01）;重度的食管静脉曲张（OR = 4.389，95%CI：1.084～17.774，P = 0.038）、红色征（OR = 4.106，95%CI：1.392～12.113，P = 0.011）是EVB的独立危险因素。 结论 红色征、重度的食管静脉曲张是肝硬化并发EVB的独立危险因素，血清白蛋白为保护性因素。

[关键词] 肝硬化;食管胃静脉曲张破裂出血;危险因素;血清白蛋白;红色征

[中图分类号] R575.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of esophagogastric variceal bleeding （EVB） in patients with liver cirrhosis. Methods A total of 185 patients with liver cirrhosis complicated with esophagogastric varices treated in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from July 2017 to July 2019 were retrospectively collected. They were divided the into bleeding group and the non-bleeding group according to whether they were complicated with EVB. There were 125 cases in the non-bleeding group and 60 cases in the bleeding group. The general data， laboratory indexes， Child-Pugh classification of liver function， gastroscopy results， ultrasound or imaging examination results of the two groups were analyzed by univariate analysis， and the indexes with statistical significance differences after univariate analysis were analyzed by binary logistic regression analysis. Results The white blood cell count， total bilirubin， the activated partial thromboplastin time and serum creatinine levels were no significant differences between the two groups （P > 0.05）. The serum albumin and fibrinogen and platelet count in the bleeding group were lower than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The prothrombin time and thrombin time in the bleeding group were longer than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The diameter of portal vein and the thickness of spleen in the bleeding group were wider than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Compared with the non-bleeding group， there were statistically significant differences in red sign， severe esophageal varices， gastric varices， portal vein thrombosis， ascites， and Child-Pugh classification of liver function in the bleeding group （P < 0.05）. Binary logistic regression results showed that serum albumin was the protective factor of EVB （OR = 0.874， 95%CI： 0.788-0.968， P = 0.01）， the severe esophageal varices （OR = 4.389， 95%CI： 1.084-17.774， P = 0.038） and red sign （OR = 4.106， 95%CI： 1.392-12.113， P = 0.011） were the independent risk factors of EVB. Conclusion The red sign and severe esophageal varices are the independent risk factors of EVB complicated with liver cirrhosis， and serum albumin is the protective factor.

[Key words] Liver cirrhosis; Esophagogastric variceal bleeding; Risk factor; Serum albumin; Red sign

肝硬化是各种急慢性肝病发生发展的后果，各种原因引起的肝硬化均可导致门静脉血流受阻和/或血流量相对增加，门静脉高压、侧枝循环开放[1]。食管胃静脉曲张以及破裂出血的主要原因为门静脉高压[2]。静脉曲张约存在于50%的肝硬化患者中[3]，并且以每年5%～15%的速度进展，其中1/3的静脉曲张患者会发生出血[4]，且起病急、死亡率高。近年来医疗水平的提升使死亡率明显下降，但在6周时死亡率仍保持在20%左右[5]。门静脉高压症并发EVB的危险因素很多，既往认为肝静脉压梯度（HVPG）>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可能发生食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）[6]，因其有创性操作导致临床并不常用，本研究目的为回顾性分析住院患者的病历信息，探讨EVB的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年7月—2019年7月新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）住院治疗的185例肝硬化食管胃静脉曲张患者，按照是否并发EVB，分为出血组、非出血组，出血组60例，非出血组125例。两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肝硬化类型比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

所有纳入患者均符合肝硬化EVB的诊治指南[7]。纳入标准：①所有纳入患者均经影像学证实肝硬化;②经胃镜证实发生静脉曲张;③临床资料齐全者。排除标准：①进展至肝癌患者;②经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、脾切除等降低门脉压力者;③入院前已接受治疗者;④合并肾脏疾病、血液系统疾病;⑤入院前3周应用人血白蛋白。

1.3 研究方法

回顾性收集两组的临床数据：①一般资料：年龄、性别、肝硬化类型、吸烟史、饮酒史;②实验室检查（第1次静脉血结果）：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等实验室指标如血小板计数（PLT）、白细胞计数（WBC）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、血清白蛋白（ALB）、总胆红素（TBil）、血肌酐（CRE）;③腹部B超或影像学检查结果（入院后第1次）;④胃鏡结果;⑤入院时肝功能Child-Pugh分级（A、B、C级）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验，计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。将单因素分析有统计学意义的指标进行二元logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

两组WBC、TBil、APTT、CRE指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出血组ALB、FIB、PLT低于非出血组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出血组的TT、PT长于非出血组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出血组的门静脉内径、脾脏厚度宽于非出血组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。出血组红色征、重度食管静脉曲张、胃静脉曲张、门静脉血栓、腹水、肝功能Child-Pugh分级与非出血组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 二元Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的变量（ALB、FIB、PLT、PT、TT、门静脉内径、脾脏厚度、红色征、重度的食管静脉曲张、胃静脉曲张、门静脉血栓、腹水、Child-Pugh分级）进行二元logistic回归分析，结果显示，ALB是EVB的保护性因素（OR = 0.874，95%CI：0.788～0.968，P = 0.01）;当有重度食管静脉曲张=1，无重度食管静脉曲张=0，重度的食管静脉曲张（OR =  4.389，95%CI：1.084～17.774，P = 0.038）是EVB的独立危险因素;当有红色征=1，无红色征=0，红色征（OR = 4.106，95%CI：1.392～12.113，P = 0.011）是EVB的独立危险因素。见表3。

3 讨论

肝硬化上消化道出血为肝硬化失代偿期的常见临床表现之一[8]，70%上消化道出血为EVB[9]，而门静脉压力是决定静脉曲张破裂和出血严重程度的关键因素，可通过HVPG评估门静脉压力[10]，但HVPG的检测为侵入性操作[11]，国内尚未广泛应用。因此，通过常用临床指标对EVB高危患者进行早期评估有重要的意义。

食管和胃静脉曲张是门静脉高压症最相关的门体侧支循环[12]，随着门静脉压力升高，静脉曲张逐渐加重，导致曲张静脉壁张力增大，越易发生破裂出血。静脉曲张壁的张力是血管壁的固有属性，它对抗由静脉曲张跨壁压力决定的膨胀力，而膨胀力由门静脉压力和血管大小所决定，静脉曲张周围的组织支持可以抵消静脉曲张压力和血管大小的增加，保护血管壁不发生破裂[13]。由于食管腔内的压力低于腹腔内压力，在吸气时变为负值，同时曲张的静脉缺乏外部组织支持，故食管静脉曲张比其他门静脉系统侧支更容易出血[14-15]。持续增高的静脉曲张的跨壁压力可能不直接导致曲张静脉壁破裂出血，而先破坏血管壁的正常结构，致使局部血管壁变的薄弱，形成内镜下可见的红色征[16-17]。本研究提示红色征、重度的食管静脉曲张为EVB的独立危险因素，与王娟等[18]研究结果相一致，可为EVB的预测指标。

肝硬化时ALB的合成能力明显下降，导致胶体渗透压降低，促使液体漏入腹腔，参与腹水的形成[19]，进一步导致ALB下降，本研究提示出血组的ALB低于非出血组，差异有统计学意义（P < 0.05），随着白蛋白的升高，出血的风险降低，与翁慧斌等[20]、张小军等[21]研究结果相一致。目前，国内外对于长期应用白蛋白的研究较少，一项国外的多中心研究显示[22]，失代偿期肝硬化患者长期应用白蛋白治疗显著降低了总死亡率，提高了18个月的生存率，但对EVB和相关死亡率无显著影响，提示补充白蛋白在治疗肝硬化及与之相关的并发症时有一定的效果，但仍需更多的研究阐明长期补充白蛋白对预防EVB的疗效。

综上所述，重度的食管静脉曲张、红色征为EVB的危险因素，ALB为保护性因素，肝硬化患者出现上述表现且合并ALB降低时，提示出血的风险增加，临床医生需提高警惕，可早期采取一定的个体化干预措施预防EVB。

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（收稿日期：2020-01-17）