肥胖对后腹腔镜手术患者腹内压的影响

王喆 吕洁萍

[摘要] 目的 分析肥胖對后腹腔镜手术患者腹内压（IAP）的影响。 方法 2018年10月—2019年7月，于山西医科大学第一医院行后腹腔镜下部分肾切除术的患者中，根据体重指数（BMI）水平分为肥胖组和正常组，每组各30例。两组患者均采取经后腹腔入路的方式以及全静脉麻醉维持。分别测量麻醉后仰卧位（T）、气腹前侧卧位（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后60 min（T2）、气腹后90 min（T3）及气腹结束后10 min（T4）的IAP。分别记录T、T0、T1、T2、T3、T4时点平均动脉压（MAP）、气道压（Peak）、氧合指数（PaO2/FiO2）、桡动脉血PH值和桡动脉血乳酸值（Lac）。 结果 两组患者IAP时间、组间及交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，T0时点高于T时点，T1～T3时点高于T0时点，T4时点低于T1～T3时点;肥胖组IAP各时点高于同期正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者组间MAP水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者Peak、PaO2/FiO2、血PH、血Lac时间、组间及交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，肥胖组各时点Peak水平高于正常组，且两组患者T1～T3高于T0、T4时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;肥胖组T3、T4时点PaO2/FiO2低于正常组，且T1～T4时点低于T0时点，T3、T4时点低于T1时点，T4时点低于T2时点，正常组T2～T4低于T0时点，T3、T4低于T1时点，T4时点低于T2时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;肥胖组T3、T4时点血PH低于正常组，且T2～T4时点低于T0时点，T3、T4时点低于T1、T2时点，正常组T2、T3时点低于T0时点，T3时点低于T1时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;肥胖组血Lac水平T3、T4时点高于对照组，且两组患者T2～T4时点高于T0时点，T3、T4时点高于T1时点、T4时点高于T2时点，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 肥胖患者在行后腹腔镜手术时IAP会进一步升高，甚至超出气腹设定压力，且更容易发生气道压升高、氧合指数降低以及酸碱失衡。对于肥胖患者不能简单的将IAP等同于气腹压，应加强术中监测，必要时可监测IAP。

[关键词] 后腹腔镜手术;肥胖;腹内压;腹内高压

[中图分类号] R616.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（a）-0087-05

[Abstract] Objective To analyze the influence of obesity on intra-abdominal pressure （IAP） of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery. Methods From October 2018 to July 2019， patients who underwent retroperitoneal partial nephrectomy at the First Hospital of Shanxi Medical University were divided into obese group and normal group according to their body mass index （BMI） level， with 30 cases in each group. The patients in both groups were maintained by retroperitoneal approach and total intravenous anesthesia. The IAP levels of supine position after anesthesia （T）， the anterior and lateral position of the pneumoperitoneum （T0）， 30 min after the pneumoperitoneum （T1）， 60 min after the pneumoperitoneum （T2）， 90 min after the pneumoperitoneum （T3）， and the end of the pneumoperitoneum after 10 min （T4） were measured. The mean arterial pressure （MAP）， airway pressure （Peak）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， radial artery blood pH value and radial artery blood lactic acid value （Lac） at T， T0， T1， T2， T3， and T4 were recorded respectively. Results There were statistically significant differences of IAP levels in time， between groups and the interaction between the two groups （P < 0.05）. Among them， T0 time point was higher than T time point， T1-T3 time points were higher than T0 time point， T4 time point was lower than T1-T3 time points; IAP levels of obesity group was higher than that of normal group at each time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The difference between the two groups of MAP levels were statistically significant （P < 0.05）. The differences in time， inter-group and interaction of Peak， PaO2/FiO2， blood pH， blood Lac between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Among them， the Peak levels of the obesity group was higher than that of the normal group at each time point， while the T1-T3 time points of the two groups were higher than the T0 and T4 time points， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; PaO2/FiO2 of obesity group at the T3 and T4 time points were lower than that of normal group， while T1-T4 time points  were lower than T0， T3 and T4 time points were lower than T1 time point， T4 time point was lower than T2 time point， while T2-T4 time points of normal group were lower than T0 and T3 time points， T4 time point was lower than T1 time point， while T4 time point was lower than T2 time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the blood pH at T3 and T4 points in the obese group were lower than the normal group， while T2-T4 time points were lower than T0 time points， T3 and T4 time points were lower than T1 and T2 time points， while T2 and T3 time points of normal group were lower than T0 time point， T3 time point was lower than T1 time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the levels of blood Lac at T3 and T4 time points of obesity group were higher than those of control group， while the two groups at T2-T4 time points were higher than T0 time point， T3 and T4 time points were higher than T1 time point， while T4 time point was higher than T2 time point， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Obese patients will further increase the IAP during retroperitoneal laparoscopic surgery， even exceeding the set pressure of the pneumoperitoneum， and are more likely to have increased airway pressure， decreased oxygenation index， and acid-base imbalance. For obese patients， IAP can not be simply equated with pneumoperitoneal pressure. Intraoperative monitoring should be strengthened， and IAP can be monitored if necessary.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic surgery; Obesity; Intra-abdominal pressure; Intra-abdominal hypertension

腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）升高在危重症患者中经常发生，不但会对呼吸循环功能、内脏血流量和颅内压产生不利影响，且与死亡率独立相关[1]。世界腹腔间隙学会（the abdominal compartment society，WSACS）在2013年新发布的《腹内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）专家共识与诊疗指南》[2]中指出腹腔镜注气压力过大、肥胖或高体重指数（body mass index，BMI）是IAH和ACS的高危因素。近年来，微创技术逐渐得到广大医患的认可，目前对后腹腔镜手术的研究多集中在腹膜后腔的气腹压上，关于术中真正的IAP鲜有报道。本研究通过测量与观察不同BMI患者在腹膜后气腹作用下的IAP，为肥胖患者的临床管理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经山西医科大学第一医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。研究对象为2018年10月—2019年7月于我院择期行后腹腔镜下部分肾切除术并符合下列标准的患者，依中国肥胖问题组建议[3]选取30例BMI≥28 kg/m2患者作为肥胖组，同时选取30例18.5 kg/m2

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法  所有患者入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征。肥胖组使用理想体重（kg）进行麻醉管理，计算公式：[身高（cm）-100]×0.9。①麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg（湖北人福药，批号：81A09181，规格：50 μg∶1 mL），依托咪酯0.15～0.30 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20181125，规格：20 mg∶10 mL），顺式阿曲库铵0.15 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：1809052，规格：5 mg），肌松起效后气管插管控制呼吸。②机械通气：采用容量控制模式，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～20次/min，维持呼末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。③术中管理：两组患者均采用全凭静脉麻醉，术中泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）（四川国瑞药业有限责任公司，批号：18051113，规格：500 mg∶50 mL）及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）（湖北人福药，批号：80A100090，规格：1 mg），维持脑电双频指数（BIS）为40～60，视手术情况按时间断追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。

1.2.2 手术方法  两组患者均由同一术者进行手术操作，采取经后腹腔入路的方式并设置气腹压力14 mmHg。

1.2.3 腹内压测量  对麻醉后的患者置入Foley导尿管，并在橡胶管与尿袋间以三通接入一次性输液器代替测压管，排空膀胱尿液后缓慢注入37～40℃的无菌生理盐水25 mL[4]，60 s后拔下输液器使其与大气相通，改变三通方向使尿管和输液器相通，以耻骨联合为0点测量液面高度，所读数值即为IAP值。测量时暂停机械通气，所测结果按照1 cmH2O = 0.735 mmHg换算。

1.3 观察指标

分别于T（麻醉后仰卧位）、T0（气腹前侧卧位）、T1（气腹后30 min）、T2（气腹后60 min）、T3（气腹后90 min）、T4（气腹结束后10 min）时点测量两组患者IAP。分别于T0、T1、T2、T3、T4时点记录两组患者平均动脉压（MAP）、气道压（Peak）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血pH值和动脉血乳酸值（Lac）。血气指标均选取侧卧体位时的上肢桡动脉血用血气分析仪ABL90FLEX（雷度米特医疗设备上海有限公司）进行分析。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别、年龄及手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 兩组患者各时点IAP水平比较

两组患者IAP时间、组间及交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，T0时点高于T时点，T1～T3时点高于T0时点，T4时点低于T1～T3时点;肥胖组IAP各时点高于同期正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者各时点MAP、Peak、PaO2/FiO2、血pH、血Lac水平比较

两组患者各时点MAP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者Peak、PaO2/FiO2、血pH、血Lac水平时间、组间及交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，肥胖组各时点Peak水平高于正常组，且两组患者T1～T3高于T0、T4时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;肥胖组T3、T4时点PaO2/FiO2低于正常组，且T1～T4时点低于T0时点，T3、T4时点低于T1时点，T4时点低于T2时点，正常组T2～T4低于T0时点，T3、T4低于T1时点，T4时点低于T2时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;肥胖组T3、T4时点血pH低于正常组，且T2～T4时点低于T0时点，T3、T4时点低于T1、T2时点，正常组T2、T3时点低于T0时点，T3时点低于T1时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;肥胖组血Lac水平T3、T4时点高于对照组，且两组患者T2～T4时点高与T0时点，T3、T4时点高于T1时点、T4时点高于T2时点，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

IAP是腹腔密闭时腹壁与各脏器间形成的稳定压力，可以直接或者通过测量膀胱、胃、下腔静脉等压力间接测得，用膀胱压来反应IAP是目前公认的金标准[5]，更有学者[6]进一步比较手工读数测量与IAP监测系统测量的临床效果，认为二者具有相同的准确性。我院泌尿外科所有行后腹腔镜下部分肾切除术的患者在麻醉后常规插尿管导尿，经膀胱测压方便、安全、准确，所以本研究选择经膀胱测压法。与既往文献报道相一致[7-8]，在仰卧位的状态，肥胖患者的基础IAP高于正常体重者，且侧卧位的IAP较仰卧位有所升高，这可能与脂肪沉积引起腹部或腹膜后内容物体积的增加有关。关于腹膜后气腹作用下的IAP，李珍发等[9]分析后腹腔手术前后肝功能的变化后认为其为“0”。然而本研究显示，两组患者术中IAP较前有所升高，其中肥胖组患者IAP甚至超出了气腹压力的设定。原因可能是肥胖患者普遍存在高血黏度、慢性缺氧等情况，在腔镜气腹的急性应激下更容易引发炎症反应[10]，从而导致内脏微循环障碍，敏感的胃肠道随之充血、水肿，引起IAP的升高。同时，曹建春等[11]探讨了IAP升高的规律，认为IAP的变化与气体量呈递增的指数关系，在原有的IAH下，灌注较少的CO2就可以引起IAP较大的变化。此外，气腹机的工作原理也值得我们关注，相关研究报道[12]电子脉冲式气腹机在术中平均压力为18.5 mmHg，最高甚至可达设定值15 mmHg的2倍以上。其他影响IAP的因素有体位[8]、机械通气模式[13]以及大于3 cmH2O的呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）[14]等。但在本研究中，两组患者术中IAP的测量均在角度相同的侧卧折刀位下进行，通气模式均为容量控制，也均未设定PEEP值，在对这些混杂因素进行控制后，行后腹腔镜手术患者术中的IAP与BMI的直接相关性显得更为可靠，肥胖对IAP的影响显而易见。因此对于行后腹腔镜手术的肥胖患者，不能简单的将气腹压视为IAP。

肥胖患者在行后腹腔镜部分肾切除术中的IAP已然超过WSACS对IAH的定义，持续性IAP升高≥12 mmHg将会引起一系列全身性的病理生理反应：①升高的IAP压迫胸腔和上下腔静脉，减少回心血量，限制心室舒张，降低前负荷;间接激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，收缩全身动脉血管，增加后负荷;再加上心肌各层组织在压力作用下发生缺血缺氧性改变[15]，共同导致了心输出量的下降。②升高的腹腔压力传导至胸腔，挤压肺实质引起肺血流减少，肺顺应性下降，肺内分流增加，通气/血流比例失调，降低肺部氧合[16];同时高气道压激活中性粒细胞，释放大量的炎症介质和氧自由基，进而破坏肺血管内皮屏障增加其通透性[17]，加重肺水肿的发生。③腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）是腹腔内器官的预测指标，在IAH下肝动脉缓冲反应（HABR）无法抵消肝脏血流灌注减低[18]，并且在CO2气腹的作用下，门静脉和肝动脉血流量均会下降，且门静脉下降的幅度更大[19];APP减少通过降低肾小球滤过率导致少尿，IAH时肾血管收缩，肾血流量下降[20]。④CO2气腹频繁的充放气致使各组织器官发生缺血再灌注损伤，促炎与抗炎反应失衡，氧化应激还会加重对线粒体这一有氧呼吸重要场所的破坏，能量代谢受到影响，加重了酸性物质的堆积导致内环境紊乱。

随着生活水平的不断提高，我国肥胖人群逐渐呈上升趋势，给麻醉和外科都带来了很大的挑战。肥胖患者在行后腹腔镜手术时的IAP会进一步升高，甚至超出气腹设定压力，且更容易发生Peak升高、PaO2/FiO2降低以及酸碱失衡。对于这类患者，应该全面衡量腔镜与开放手术的利弊，选择合适的手术方案;在行微创手术时，加强对呼吸循环及血气分析的管理，必要时监测IAP，避免因追求视野和操作空间而盲目增加气腹压，及时发现异常的IAH，采取措施保证患者的围术期安全。

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（收稿日期：2020-03-10）