肺放线菌病1例并误诊原因分析

郭敏 苏焕正 左万里 束明慧

病例资料

患者，女，30岁，出纳员，因反复咯血8年，再发1月入院。患者2011年无明显诱因出现咯血，色鲜红，量约50-100mL，伴有轻微咳嗽，发热，CT示右肺中下叶支气管扩张并感染，右肺门淋巴结钙化，具体治疗不详，症状好转，但未复查胸部影像学。后反复出现咳嗽，偶有血丝痰，每次约1-2mL，每次2-3天，可自行消失，未予重视及治疗。2018年患者再次出现咯血，总量约50-100mL，轻微咳嗽，无其他不适，在外院诊断右肺中下叶支气管扩张并咯血，予对症支持治疗症状好转出院。2019年6月4患者因咳嗽发热到我院急诊就诊，T 38.3℃，血常规正常，CT示(图④⑤⑥)右肺下叶前外基底段多形态病变，肺结核待排。患者遂前往结核病专科医院住院治疗，但多次痰涂片均未找到抗酸杆菌，痰Gene-Xpert(-)，PPD 25×25mm，IGRAS 31.9pg/mL，支气管镜刷检、冲洗液涂片未找到抗酸杆菌，曲霉菌抗原阳性。病理提示真菌，诊断慢性肺脓肿并咯血，肺真菌病待排。该院医生建议手术切除病灶，患者拒绝手术，遂转入我院。否认吸烟、酗酒、外出旅游、肝炎、结核、高血压、冠心病、糖尿病、手术、外伤等，无家族史，工作及居住环境良好。

入我院时患者咯少许黄白稀痰，活动后稍气促，无其他不适，体重近期无明显变化。入院查体：四测正常，全身淋巴结未扪及肿大，牙根处可见牙菌斑、牙结石，无龋齿，无口腔溃疡，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。对比患者2011年、2018年外院CT以及2019年我院CT，可见病灶均为同一部位(图①②③)，考虑患者近8年咯血症状均与本病灶相关。因外院病理提示真菌，入我院时初步诊断未能排除合并真菌感染的可能性，但考虑患者无基础疾病史，且我院G试验阴性，曲霉菌抗原正常，遂在我院再次行支气管镜，肺泡灌洗液：见革兰阳性菌少许缠绕成团。病理及特殊染色提示放线菌感染，予以青霉素320万U静滴日3次治疗2周后，复查CT(图⑦⑧⑨)提示与2019年6月4日片对比，右肺下叶前外基底段病变较前明显吸收减少。患者本院及外院均未使用抗真菌类药物治疗，且青霉素治疗效果好，遂考虑致病菌为放线菌。患者症状好转后出院，出院改口服青霉素维持治疗，该患者目前情况良好，现仍在随访中。

讨 论

放线菌是一种革兰阳性厌氧菌，兼具真菌特性，呈分支状，抗酸阴性，既往被认定为真菌。放线菌存在口腔中，胃肠道、泌尿生殖系也可见，当皮肤黏膜破损时可由伤口入侵，一般认为口腔卫生差、具备牙科疾病、酗酒、误吸、或具备糖尿病等基础疾病、免疫力低下时易感染，但也有报道发现部分既往无基础疾病的患者被确诊[1]，因而有学者认为免疫力低下、及具备基础疾病病史是否为危险因素值得商榷[2]，本例患者无基础病史。人际不传播[3],中年男人多见，农村发病率高于城市[2]。

图①-③ 分别为患者2011、2018、2019年CT，可见病灶为同一部位；图④-⑥ 为2019年6月我院急诊CT；图⑦-⑨为大剂量青霉素治疗后CT，可见病灶明显吸收

肺放线菌病由放线菌经各种途径侵犯肺部引起的慢性化脓性疾病，易形成瘘管和窦道，早期全疗程予以大剂量青霉素治疗效果好，其次为四环素，恶变或内科治疗无效时手术也是有效方法之一，但手术创伤大，术后并发症多，术后也需服用青霉素维持治疗足疗程。但如果误诊致使治疗不及时，则易侵犯胸膜、骨骼等周边脏器，危重时引起呼衰、全身感染等导致死亡。该病发病率约1/300 000[4],临床少见，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，入院疑诊率极低，基本误诊[5-6]。综合查阅文献，现总结易误诊原因如下。

1 放线菌病发病率较低，临床医护人员认识较欠缺。尽管近年来确诊及报道的放线菌病例越来越多，但大部分医护人员仍对其缺乏认识。

2 临床症状缺乏特异性，部分患者本身具有肺部基础疾病。在2019年的一次回顾性分析研究中[5]，发现其常见临床表现依次为咳嗽、咯脓痰，发热、胸痛，其次也可见到痰中带血、盗汗、乏力、颈部或胸壁脓肿。具备支扩、肺结核、COPD、肺癌等肺部基础疾病是罹患本病的危险因素，而咳嗽、咯血、发热等又是这些疾病的常见症状，故入院时的确诊率低。本例患者青年女性，以反复咳嗽、咯血为主要表现，且多次外院CT见支气管扩张，该患者缺乏特定病史，无吸烟、酗酒、免疫力低下等危险因素，故在外院多次诊断支扩，未考虑其他疾病。

3 影像学特征不典型，放线菌肺炎早期影像学无明显特征，支扩、条索状、不规则结节、钙化、实变影、磨玻璃影、晕征、胸膜增厚皆可见到，后有学者发现“空洞-悬浮气泡征”是放线菌的特征表现[7-8]，即空洞内无气液平面，气体悬浮与重力无关。本例患者“空洞-悬浮气泡征”见图⑩、大范围实变，病灶还可跨叶裂扩散，这可与肺炎相鉴别，但此时病变已经较为严重。空洞型结核与本病影像学有诸多相似之处，但结核好发于尖段或下叶背段，本病好发于下叶。影像学可以见到肿块，且在Pet-CT上放线菌引起的肺炎呈现高摄取，因而与肺癌不易鉴别[9-10]。

图⑩、 中白色箭头为本例患者2019年6月特征性影像学表现“空洞-悬浮气泡征”

4 病原菌检查阳性率低。放线菌为厌氧菌，培养条件严格苛刻，而大多医院的常规痰培养为需氧菌，常规标本久置可出现假阴性[11]，且支气管肺泡灌洗液的盐水、合并菌感染对放线菌的生长具有抑制作用[12-13]，因此常规的痰培养和支气管肺泡灌洗液阳性率低，本例患者在外院支气管肺泡灌洗液未培养出。痰中硫磺样颗粒也被视为放线菌的特征新表现，但奴卡菌也可见到[14]，且临床标本中仅30%左右可以见到典型的硫磺样颗粒[5,15]，因此这并不是放线菌的诊断要点。

5 病理诊断及特殊染色具有重要地位。取得阳性标本是病理诊断的关键，经支气管镜活检以及经皮肺穿刺活检为常用方式，但常需多部位、多次取病理，具体采取何种方式决于病灶部位，部分患者为行部分肺组织切除术，术后病理确诊[16]。本次患者先后在外院及我院行2次病理检查，首次外院未检测出放线菌。

6 易合并其他病原菌感染。放线菌易合并革兰阳性菌感染[17]，初期常规治疗可能会获得一定疗效。其次合并肺曲霉菌感染也有报道[6]，而曲霉菌与放线菌在形态上有相似之处，以上因素均可诱导医务工作者误诊。本例患者入我院时病理提示真菌感染，但结合患者病史、我院辅助检查及治疗效果，考虑致病菌为放射菌可能性大，不排除考虑合并真菌感染可能。

7 其他诊断手段尚未成熟。16S rRNA作为一种新兴的辅助方法可用于诊断放线菌纯菌，但用于临床尚有局限性，高通量技术则因费用问题普及有限[18]。

肺放线菌的诊断目前在临床上仍相对困难，确诊率有待提高。综合以上误诊原因，我们总结以下经验，以期可以减少误诊：1)遇到慢性呼吸道症状，常规治疗效果欠佳，病情反复甚至加重时，应警惕放线菌此类少见病原菌感染的可能，或合并感染的可能；2)慢性肺炎，多次影像学提示同部位感染，或有跨叶裂时，仔细甄别CT是否具备“空洞-悬浮气泡征”；如为占位病变影像考虑恶性病变时，常规β-内酰胺类、大环内酯类抗生素治疗，反应率可以作为鉴别；3)如果表现瘘管时，可出现瘘管、窦道自闭或再通时[2]；4)病理学检查应尽可能多次多部位取材，覆盖需氧菌、厌氧菌，适当延长培养时间；最后，医务人员应当提高对放线菌的认识。