新型经支气管镜工作孔道释放的金属气道支架对恶性中央气道狭窄的治疗观察

毛静宇 胡蓓蓓 茅秋霞 王昌国 曾大雄 蒋军红

约30%原发性支气管肺癌患者会出现中央气道狭窄，并最终导致呼吸衰竭而死亡[1]。气道支架置入可以快速缓解气道阻塞症状，为后续肿瘤治疗提供机会[2]。金属支架对气道阻塞症状的改善率达到78%～98%[3-4]。目前国内使用的金属支架的释放大多需要在X线透视下完成，或需要多次支气管镜引导进行释放和调整，操作步骤繁琐[5-9]。申请者参与发明了一种新型的支架置入器系统[10-11]，对现有的OTW支架置入器系统进行了结构上的突破性改进(见图1)，可以通过2.8mm以上的工作钳道的支气管镜，可镜下直视释放，定位更精准，也避免了射线伤害。本研究主要探讨该自主研发的经支气管镜工作孔道释放的金属气道支架(TTS支架)在恶性中央气道狭窄患者中的应用。

图1 自主研发的新型TTS支架系统示意图。

资料与方法

一、一般资料

本研究共纳入了2018.01-2019.03期间因恶性中央气道狭窄至苏州大学附属第一医院就诊患者26例，共置入TTS支架28枚。其中男性21例，女性5例。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书(临床试验注册号ChiCTR-IOR-17011431)。

二、入组及评估

所有患者术前完成胸部CT+三维重建、血凝常规、血常规、血气分析等检查，术前术后严密监测生命体征及手指脉氧。气道狭窄的计算采用胸部CT测量法。所有纳入患者均为病理明确诊断为恶性肿瘤，且狭窄率均超过50%，伴有明显的呼吸困难，具有气道支架置入的指征。支架的选择：支架的直径根据狭窄上方正常气道的直径选择，支架的长度基于CT上测量的狭窄段长度再增加2cm，确保支架能够完全覆盖狭窄段，并超出狭窄上、下各1cm以上。

三、评估指标

所有患者在术前、术后1天均完成mMRC呼吸困难评分、动脉血气分析、气道狭窄程度的评估。

四、研究方法

患者局麻充分后，操作者将气管镜经口或经鼻进入患者气道狭窄部位上方，进一步确认狭窄程度及病变范围。助手协助将TTS置入器经气管镜的工作钳道置入。待置入器到达狭窄部位远端后，在直视下由助手旋转植入器末端的手柄，缓慢推出金属支架，开始逐步释放支架。过程中操作者会对支架位置在直视下进行调整，支架释放完成后助手撤出置入器，并根据需要对支架进行调整。

五、统计方法

计量资料采用 “均数±标准差” 表示，两组间比较采用t检验。计数资料采用直接计数或百分比表示，两组间比较采用卡方检验。采用SPSS 19.0软件完成统计处理，取P<0.05为统计学有意义。

结 果

共纳入了患者26例，共置入TTS支架28枚。其中男性21例(80.8%)，女性5例(19.2%)，平均年龄63.54±8.69岁(48-75岁)。主气管狭窄10例(38.5%)，左主支气管或右主支气管狭窄12例(46.2%)，右中间支气管狭窄2例(7.7%)，左主支气管合并气管狭窄1例(3.8%)，左主支气管合并右主支气管狭窄1例(3.8%)。

所有患者在TTS支架置入术后均有不同程度的呼吸困难改善，平均呼吸困难评分(mMRC)从术前的2.54±1.14减少为0.86±0.59(P<0.001)，动脉血气的氧饱和度从术前94.51±2.84%升高为98.39±1.25%(P<0.001)，气道狭窄率从术前83.93±10.05%减小到24.43±7.27%(P<0.001)(见图2)。

图2 TTS支架置入前后患者的临床指标对比

术后1天气管镜随访检查，所有病人支架在位良好，均未出现大出血、窒息、支架移位、痰液潴留等并发症。

讨 论

该新型TTS金属气道支架是在常规OTW支架的基础上共同改进、自主研发而成[10-11]。与传统OTW金属气道支架相比，TTS支架系统以下几个方面取得突破：1)该支架置入器管径更细(2.6mm左右)，可以通过2.8mm以上的工作钳道的支气管镜，便于进行镜下直视下释放，也便于在气道内调整方向和位置，释放位置精准，患者和医务人员避免了射线伤害；2)操作步骤简化，方法易掌握，在置入过程中，既减少了支气管进、出气道的次数，所需设备较易满足，便于医院广泛开展。

与传统的OTW支架相比，TTS支架的准备和释放过程便利性明显优于传统的OTW支架，明显提高了操作的便捷性、准确性和安全性。本文结果显示，所有患者在TTS支架置入术后均有不同程度的呼吸困难改善，患者的mMRC呼吸困难评分、动脉血氧饱和度、气道狭窄率在支架置入术后均有明显改善。此外，在术中和术后1天的气管镜随访中，所有病人支架均无大出血、窒息、支架移位、痰液潴留等并发症。该结果也体现出TTS支架系统的临床有效性和安全性。

在整个操作过程和支架释放所需时间上，放置OTW支架需要气管镜至少进出患者气道两次，也因此一定程度上增加了患者的痛苦。而TTS支架放置时就和普通气管镜操作一样，气管镜只需进出气道一次就可，因此操作时间明显减少了。TTS支架是通过气管镜将推送器放至狭窄部位的，气管镜可以打角度因此很容易到达所需位置，而OTW支架通过导丝引导到合适位置的，在通过一些弯曲狭窄部位时容易出现通过困难的现象，容易因此而延长操作时间。本次研究过程中有 1 例患者在放置OTW支架由于置入器无法到达靶部位而最终放弃使用OTW支架，而改用TTS支架。

基于两种支架的以上不同的特点，在配合过程中助手需熟悉两种支架的操作过程。在放置OTW支架的时候，沿导丝将支架置入器推送至患者气道时，由于上呼吸道的解剖相对复杂，要经过咽喉部的生理弯曲及通过声门的狭窄部位，因此要求助手有丰富的操作经验和技巧才能将置入器顺利放至狭窄部位，所以通常情况下需要一位有插管经验的医生进行这一操作。而在配合TTS支架置入的过程中，支架置入器是通过气管镜钳道送达狭窄部位的，因此助手只需要有普通的气管镜配合经验即可，也就是普通气管镜专职护士即可完成这一配合，较传统的OTW支架明显降低了护理风险。

总之，通过本单位前期研究发现，该自主研发的新型TTS支架置入系统在缓解恶性中央气道狭窄、改善呼吸困难等方面具有较好的疗效，并且护理配合要求较传统的OTW支架置入操作更简单，明显提高了支架置入术的安全性、便捷性。