乙肝代偿期肝硬化患者中医证型与焦虑抑郁相关性研究——附187例临床资料

徐 懂 郭丽颖 贾建伟 苗 静

（1.天津中医药大学，天津301617；2.天津市第二人民医院，天津300192）

我国是“乙肝大国”，一般人群乙肝病毒表面抗原携带率高达7.18%[1]。乙肝病毒长期侵袭肝脏会导致肝脏反复出现炎症反应，继而导致肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。据统计我国约有四分之一的乙肝患者会转变为肝硬化[2]，因本病并发症多，预后极差，以及其高发病率、高死亡率和反复的再住院率导致大量患者因病致贫、因病返贫，并给患者造成巨大的心理负担，严重影响患者的身心健康。有研究表明，情志变化可使肝硬化患者大脑皮层功能改变表现出不同程度的神经内分泌功能紊乱，进而引起，，或加重疾病的变化[3]。因此，应提前关注乙肝后肝硬化患者的精神及心理状态，并给予及时的干预从而获得更好的预后。乙肝代偿期肝硬化患者除了肝功能减退，门静脉高压等表现外，多伴随情绪低落、烦躁、恐惧、失眠多梦、坐卧不安等精神心理症状，可归属于中医学“积聚”“郁证”等范畴，多与中医“肝”损伤导致的病机变化有关。当肝硬化发生时，由于对肝脏的损害和湿热、血瘀、痰浊等致病因素的相互影响，肝的疏泄功能失常容易导致焦虑和抑郁的发生，而焦虑抑郁又对病情造成不同程度的负面影响，若此时在常规治疗的基础上联合中医辨证治疗则可能会提高临床疗效。基于此，笔者采用流行病学方法对187例乙肝代偿期肝硬化患者进行焦虑抑郁状况调查分析，并观察其焦虑、抑郁积分与中医证型之间的关系，以期获得乙肝代偿期肝硬化患者各中医证型并发焦虑抑郁的状况，从而能更好地指导临床治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2018年1月至2019年10月在天津市第二人民医院中西医结合科诊治的患者，共187例。其中男95例，女92例；平均年龄（55.22±2.61）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 乙肝代偿期肝硬化诊断标准参考《肝硬化诊治指南》[4]，乙肝患者符合下列条件之一者即可确诊：（1）组织学检查提示肝硬化诊断；（2）内镜结果提示食管胃底静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门脉高压；（3）腹部B超、CT或肝脏弹性测定（LSM）等影像学检査提示肝硬化或门脉高压特征；（4）无上述检查者，以下4项检查有2条指标异常提示存在肝硬化：①血小板<100×109/L且无其他原因可解释；②血清白蛋白<35 g/L，排除营养不良等其他原因；③凝血国际标准化比值>1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7 d以上）；④成人谷草转氨酶/血小板比率指数（APRI）评分>2。需注意降酶药物等因素对APRI的影响。

1.2.2 中医证型判定标准 参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2017年发布的《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]中相关内容分为5个证型。（1）痰瘀互结证。主症：面色晦暗；纳呆口渴；体形肥胖。次症：呕恶痰涎；右胁下有肿块，推之不移，伴刺痛或钝痛感。舌脉：舌体胖大，边有齿痕或舌质黯有瘀斑，脉弦滑或弦涩。（2）肝郁气滞证。主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂；疼痛每因情志变化而增减。次症：胸闷腹胀，嗳气频作；得嗳气而胀痛稍舒；纳少口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。（3）肝郁脾虚证。主症：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，纳食减少，神疲乏力。次症：精神抑郁或性情急躁，脘腹痞闷，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌脉：舌质淡有齿痕、苔白，脉沉弦。（4）肝胆湿热证。主症：口干苦或口臭，胁胀或痛，大便黏滞或不爽。次症：纳呆，胃脘胀闷，倦怠乏力，皮肤巩膜黄染。舌脉：舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。（5）肝肾阴虚证。主症：胁肋隐痛，腰膝酸软，两目干涩。次症：口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦。舌脉：舌质红、苔薄白少津，脉弦细数。具备主症2项和次证1或2项，并符合舌脉象即可判定证型。

1.2.3 焦虑及抑郁评判标准 参照美国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM-IV）制定的焦虑自我评估量表（GAD-7）和抑郁自我评估量表（PHQ-9）进行评定[6]，具体由9个症状条目及1个相关症状困难程度条目组成。评定时间范围为最近2周，每个症状条目的分值：完全不会为0分，有几天为1分，一半以上的天数为2分，几乎每天为3分，相关症状困难程度条目不计入评分。量表总分为27分，分数越高，表示焦虑/抑郁症状越严重，具体分为：无焦虑/抑郁（0～4分）、轻度焦虑/抑郁（5～9分）、中度焦虑/抑郁（10～14分）、中重度焦虑/抑郁（15～19分）和重度焦虑/抑郁（≥20分）。

1.3 纳入标准 （1）符合乙肝代偿期肝硬化诊断标准及焦虑或抑郁评判标准；（2）年龄18～70岁，性别不限；（3）愿意配合进行本研究且签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）合并心、肾、脑、造血系统等严重原发性疾病患者；（2）其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎或其他原因引起的肝硬化；（3）合并有糖尿病、胆囊炎、肠胃炎等其他疾病而影响症状和证候判定者；（4）患有失代偿期肝硬化及其他严重的肝胆疾病者；（5）近期服用中枢神经抑制剂或镇静剂者；（6）年龄小于18岁或大于70岁。

2 研究方法

2.1 调查内容与方法 依据乙肝代偿期肝硬化的中西医诊断标准、焦虑抑郁诊断标准及临床流行病学调査要求，设计乙肝代偿期肝硬化中医证型临床调查表、同时选用GAD-7和PHQ-9量表对患者进行量化评价。

2.2 统计学方法 采用EXCEL软件将调查内容做成数据库，应用SPSS 21.0统计软件处理。计量数据以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较，若方差齐采用LSD法，若方差不齐采用Dunnett’s法，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

3 研究结果

3.1 乙肝代偿期肝硬化患者中医证型分布分析 乙肝代偿期肝硬化患者中医证型分布比例由高到低依次为痰瘀互结证78例（41.71%），肝胆湿热证47例（25.13%），肝郁气滞证32例（17.12%），肝郁脾虚证21例（11.23%），肝肾阴虚证9例（4.81%）。说明乙肝代偿期肝硬化患者中医证型以痰瘀互结证及肝胆湿热证为主。

3.2 不同中医证型患者焦虑及抑郁人数分布比较 乙肝代偿期肝硬化患者痰瘀互结证、肝胆湿热证患者焦虑人数明显高于抑郁人数，具有显著性差异（P均<0.05）；肝郁气滞证、肝郁脾虚证患者抑郁人数明显高于焦虑人数，具有显著性差异（P均<0.05）。见表1。

表1 不同中医证型患者焦虑及抑郁人数分布比较 单位：例（%）

3.3 乙肝代偿期肝硬化患者各中医证型GAD-7、PHQ-9评分比较 依据GAD-7评分结果可知，乙肝代偿期肝硬化患者各中医证型的焦虑严重程度从高到低依次为：痰瘀互结证>肝胆湿热证>肝肾阴虚证>肝郁气滞证>肝郁脾虚证（P<0.05）；而依据PHQ-9评分结果可知，抑郁严重程度从高到低依次为：肝郁气滞证>肝郁脾虚证>肝胆湿热证>痰瘀互结证>肝肾阴虚证（P<0.05）。见表2。

表2 乙肝代偿期肝硬化各中医证型GAD-7、PHQ-9评分比较（±s） 单位：分

表2 乙肝代偿期肝硬化各中医证型GAD-7、PHQ-9评分比较（±s） 单位：分

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4 讨论

肝硬化是指由于一种或多种病因长期反复作用于肝脏而形成的弥漫性肝损害，常见于慢性肝病的终末阶段。在我国，肝硬化的病因中以病毒性肝炎为主，约占60%[7]，其中又以乙型病毒性肝炎居多。由于该病久病难愈、病因复杂、并发症多，无法根治及预后较差，患者往往有较大心理负担，久而久之易产生焦虑抑郁心理障碍。根据相关专家共识指出焦虑患者常以过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧等为主要表现，抑郁患者主要以情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为等为主要表现[8]，而GAD-7、PHQ-9量表评分有助于焦虑抑郁患者的快速筛查和病情程度的评估。乙肝代偿期肝硬化患者伴有明显焦虑抑郁心理情绪障碍，但其与焦虑抑郁等情绪障碍之间的关系尚不完全清楚[9]。其实早在古代中医文献中就有大量关于肝与情志疾病的论述，《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”表明异常情志可加重肝病进展，肝郁在慢性肝病中是重要病理改变。《柳州医话》曰：“七情之病，必由肝起。”肝主疏泄，指具有疏通、宣泄和升发的生理功能，性喜条达而恶抑郁，与情志关系密切，对其具有明显的调控功能。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”在正常情况下，肝的疏泄功能正常，表现为心情愉悦、情志调达、血气平和。若肝疏泄太过，血气上冲则表现为烦躁易怒、面红耳赤、头晕头胀、失眠多梦等症状。若肝疏泄不及，则表现为焦虑抑郁、多愁善梦、沉闷欲哭等。而肝失疏泄日久，气血运行不畅，导致表现出以两胁刺痛，胁下痞块，面色晦暗，或见赤缕红丝，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩为主要表现的瘀血阻络证。张均倡等研究发现痰瘀互结证在肝硬化患者中占55.0%，是肝硬化患者的主证[10]，与本研究结果相同，推测可能与窦周隙胶原纤维沉积有关。《血证论》中亦有“瘀血在脏，则肝主之……”的说法，可见瘀血的形成与肝疏泄失常息息相关。另外本研究对187例乙肝代偿期肝硬化患者进行辨证发现痰瘀互结证、肝胆湿热证、肝郁气滞证是最常见的症候，且痰瘀互结证、肝胆湿热证患者易患焦虑，肝郁气滞证、肝郁脾虚证患者易患抑郁。这说明乙肝代偿期肝硬化患者临床常以实证居多，且瘀血、湿热、气滞等实邪易影响肝之疏泄，从而导致患者焦虑抑郁等病证的产生。《灵枢·百病始生》言：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣。”说明情志疾病与气血津液的输布密切相关。因此治疗乙肝代偿期肝硬化合并焦虑抑郁的患者应以疏肝为主，并注重活血化瘀、清热利湿、理气健脾等方法的应用。

大多数学者临床研究也发现肝脏疾病和一些精神因素，如抑郁或焦虑关系密切。SINGH等[11]研究显示伴有抑郁的肝硬化患者适应性和功能状态均较差，并提出抑郁是肝硬化患者伴随的一种疾病状态。我国学者金奕等[12]通过症状自评量表对60例肝硬化患者调查显示：躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对评分明显高于健康人，人际关系敏感、恐惧、偏执、精神病性评分则低于健康人。说明焦虑和抑郁是肝硬化患者主要的心理问题，多数患者有轻度到中度的抑郁和焦虑。XIAO等[13]研究发现乙型肝炎肝硬化患者普遍存在睡眠障碍的问题，且睡眠质量差的患者其焦虑状态更为明显，而睡眠质量与轻微肝性脑病、焦虑状态密切相关。因此，应该重视乙肝代偿期肝硬化患者的睡眠质量及精神心理状态的评估，早期干预可能会改善预后。正如天津市名中医贾建伟主任治疗此类肝硬化患者尤其注重情志调节，喜在软肝散结、活血化瘀等辨证论治的基础上加用龙骨、牡蛎、酸枣仁等品养心安神，从而减轻乙肝代偿期肝硬化患者焦虑抑郁等不良情绪，临床疗效甚佳。

综上所述，乙肝代偿期肝硬化多由于湿热、疫毒等外邪留着不去，日久导致气滞血瘀，热蕴痰结，瘀毒内积，肝郁脾虚，继而形成痞块、肝积，而情志抑郁，或焦躁暴怒，易致肝失疏泄，藏血失职，横犯脾胃，运化失司，耗气伤津，则会加速疾病进展[14-15]。中医学向来强调人与自然的整体观并注重心理、社会环境的致病因素，而现代医学也逐渐向生物—心理—社会医学模式转变[16]。因此，在常规抗病毒、抗肝纤维化等手段治疗乙肝代偿期肝硬化的同时，还要时刻关注患者心理情志方面的问题，积极开展心理健康测评并及时对有问题的患者进行心理疏导干预，同时通过辨证施治配合中药干预肝硬化患者的治疗，从而提高患者的依从性，提高乙肝代偿期肝硬化患者的疗效及改善预后。