表柔比星在外周神经阻滞注射治疗原发性三叉神经痛中的临床观察*

蒋琳，杨勇，黄文泉，崔美玲，邵益森，王伟

（1.江西中医药大学附属医院口腔创伤整形科，南昌330006；2.江西省共青城市人民医院口腔科，共青城332020）

三叉神经痛是指三叉神经分布区域内剧烈的阵发性、电击样疼痛，好发于50-60 岁，发作时疼痛剧烈，每次发作时间不超过2min，严重影响患者的生活质量。 目前治疗原发性三叉神经痛的主要方式有[1-3]：药物治疗及外科治疗；药物治疗首选药物为卡马西平，其次是奥卡西平；外科治疗方法主要包括经皮三叉神经半月节射频热凝术、Meckel囊球囊压迫术、 立体定向伽马刀放射治疗和微血管减压术。外周神经阻滞注射治疗常常作为顽固性的原发性三叉神经痛对口服药物已产生耐药或难于耐受口服药物副作用的患者， 局部药物注射治疗操作简单、相对微创，所用药物有多种，目前常用的药物有无水酒精[4]、肉毒杆菌毒素A[5]、阿霉素[6]等，对于表柔比星（表阿霉素）治疗原发性三叉神经痛的仅有少量报道，本文探讨表柔比星在治疗三叉神经痛中的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取江西中医药大学附属医院口腔科2014 年7 月至2019 年6 月收治的21 例原发性三叉神经痛患者，并签署知情同意书，经临床和影像学检查排除继发性三叉神经痛。 其中男13例，女8 例，年龄43-79 岁，平均年龄59.57 岁，病程半个月-6 年。单侧疼痛19 例，双侧疼痛2 例，单支疼痛者17 例，双支疼痛者4 例。 所有患者星神在行表柔比经阻滞注射治疗前均有口服卡马西平史， 直至最大剂量不能显效或因副作用太大不宜服用。

1.2 纳入标准 纳入标准：⑴年龄43-79 岁；⑵符合原发性三叉神经痛诊断标准； ⑶注射前3 天内停服各种中西药物及停止其他治疗； ⑷同意药物注射治疗并且签署知情同意书者。

1.3 治疗方法 根据不同的疼痛部位，采取不同的注射方法， 根据第七版口腔颌面外科教科书的注射方法分别为： 颏神经注射法、 下牙槽神经注射法、眶下神经注射法、翼腭管注射法等。 对本组病例均采用瀚辉制药公司生产的表柔比星10mg，用2%利多卡因5ml 进行稀释，稀释成2mg/ml。 根据标记的范围及疼痛所对应的三叉神经分支， 先用2%利多卡因行相应神经注射并确保进针在神经管内， 这样可最大程度避免药物渗漏到其他软组织中。然后注射表柔比星约0.5-1ml。注射后观察72h以上方可出院。

1.4 疗效评价 疼痛程度判断使用疼痛视觉模拟评分VAS（visual analogue scale）进行评估[5,7]，记录治疗前，治疗后2 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月的VAS 评分，分值为0-10 分，其中0 分为无痛，10 分为剧痛或无法忍受的最大疼痛， 分值越低提示疼痛程度越低。 以术后第3 个月的VAS 分值行有效率评价。0-3 分指患者临床症状消失或仅存在轻微疼痛，无需药物治疗，定义为痊愈；4-6 分指疼痛较治疗前减轻， 但仍需小剂量药物治疗缓解疼痛，定义为显效；7-10 无效则指疼痛程度与治疗前无差别，定义为无效。 有效率＝（痊愈例数＋显效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析，对治疗前、后不同时间VAS 评分进行比较，计量资料以(±s)表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 表柔比星治疗前后VAS 评分 21 例患者中，治疗前VAS 评分为(8.52±0.93)，治疗后2 周VAS评分为(4.48±1.60)，治疗后1 月VAS 评分为(4.29±1.31)，治疗后3 月VAS 评分为(3.95±1.56)，治疗后6 月VAS 评分为(3.81±1.47)，治疗后12 月VAS 评分为(3.48±1.40)，与治疗前相比，治疗后VAS 评分均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 表柔比星治疗后有效率 总共21 例患者中，其中痊愈5 例（23.81%），显效12 例（57.14%），无效4 例（19.05%），其有效率为80.95%，见表2。

3 讨论

表1 三叉神经痛患者行表柔比星治疗前后VAS 评分（±s）

表1 三叉神经痛患者行表柔比星治疗前后VAS 评分（±s）

*:为治疗前与治疗后比较

治疗前 治疗后2 周 治疗后1 个月 治疗后3 个月 治疗后6 个月 治疗后12 个月VAS 评分3.48±1.40 13.96 0.00 8.52±0.93 t* P--4.48±1.60 10.14 0.00 4.29±1.31 12.56 0.00 3.95±1.56 11.61 0.00 3.81±1.47 12.44 0.00

表2 三叉神经痛患者行表柔比星治疗后随访结果（n，%）

目前， 口服药物作为治疗原发性三叉神经痛的首选。 常用治疗三叉神经痛的药物主要有卡马西平、奥卡西平等，但大多数患者服用药物之后会出现眩晕、复视、恶心和共济失调等中枢系统副作用，部分患者会出现多形红斑[8]。 且当使用药物无效不能有效控制疼痛，或不良反应明显时，只能选择其他的治疗手段。 局部药物神经阻滞注射治疗常常用于顽固性的原发性三叉神经痛对口服药物已产生耐药或难于耐受口服药物副作用的患者，局部药物注射治疗操作简单、相对微创，所用药物有多种，目前常用的药物有[5,9]无水乙醇、复方倍他米松、亚甲蓝、肉毒杆菌毒素A、阿霉素、表柔比星等。

近年来，蒽环类抗生素（阿霉素等）常用于治疗三叉神经痛，其作用原理为[10]：利用神经轴索的逆行性运输作用将药物运输至神经节细胞从而杀死神经节细胞，阻断神经的传导，这种作用只发生在其轴突与阿霉素相接触的神经元内,不影响附近未接触阿霉素的神经元及轴突,而且仅运输到初级传入神经元胞体内，不超过一级胞体的距离。 李伟等[11]进行meta分析结果显示： 阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛成功率高[OR=3.00(95%CI 1.94～4. 63)]。

有研究表明[12]，阿霉素和表阿霉素均存在心脏毒性，但是表阿霉素的心脏毒性较阿霉素小，心脏毒性的大小与药物累积量成正相关。 目前对于表柔比星治疗三叉神经痛的报道较少，于立明等[13]评价三叉神经周围支撕脱加表阿霉素神经干内注射治疗原发性三叉神经痛(第Ⅲ支)的临床疗效，结果显示三叉神经周围支撕脱加表阿霉素神经干内注射治疗原发性三叉神经痛， 疗效较好， 并发症较少，安全可靠。

神经阻滞注射药物治疗原发性三叉神经痛，有一个不可忽视的并发症就是药物渗漏， 减少这一并发症主要措施就是要确保注射药物在神经管内进行。 本组病例中有一例眶下神经注射药物后局部肿胀疼痛明显，皮肤略红，考虑药物泄漏，经过抗生素静脉点滴加硫酸镁局部外敷， 两周后肿胀疼痛症状基本消退。 本研究中，我们采用表柔比星（表阿霉素）对原发性三叉神经痛行神经阻滞注射治疗， 取得了较好的疗效，研究结果显示：采用表柔比星治疗前VAS 评分为8.52±0.93， 治疗后2周，1 个月/3 个月6 个月和12 个月的VAS 评分为4.48±1.60、 4.29±1.31、3.95±1.56、3.81±1.47 和3.48±1.40 与治疗前相比， 治疗后VAS 评分均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；采用表柔比星治疗后痊愈5 例（23.81%），显效12 例（57.14%），无效4例（19.05%），其有效率为80.95%。 综上所述，表柔比星治疗原发性三叉神经痛， 是一种安全有效的方法。 当然本研究关于表柔比星对三叉神经痛的治疗存在病例数少、观察时间短的缺点。 虽然近期随访效果显著但远期效果如何，有待深入研究。