缬沙坦联合中医综合疗法对老年糖尿病肾病患者血管内皮功能及氧化应激的影响

张秀娟

(唐山市工人医院，河北 唐山 063000)

老年糖尿病肾病于临床中较为常见，其长期发展易引发肾衰竭，导致患者死亡，故确诊后需尽早予以对症治疗，以保障患者生命安全〔1〕。中医认为糖尿病肾病是气阴两虚所致，而予以健脾益肾通络汤口服、疏通经络、穴位针刺等综合手段干预，可发挥健脾益肾、活血化瘀、益气养阴等功效，达到治疗目的〔2,3〕。缬沙坦是血管紧张素(Ang)Ⅱ受体拮抗剂，可选择性抑制AngⅡ受体，预防肾小球硬化及纤维化，延缓疾病发展〔4〕。但目前临床对中医综合疗法与缬沙坦联合使用报道较少，难以为临床用药提供有效指导。本研究旨在探讨缬沙坦联合中医综合疗法对老年糖尿病肾病患者血管内皮功能及氧化应激的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取唐山市工人医院2018年4月至2019年10月就诊的77例老年糖尿病肾病患者，经医学伦理委员会批准，依据盲抽法分为对照组(n=36)与观察组(n=41)。对照组男22例，女14例；年龄62～81岁，平均(71.24±2.36)岁；病程6～12年，平均(8.96±1.12)年；其中13例伴有高血压、10例伴有高脂血症。观察组男26例，女15例；年龄63～81岁，平均(71.58±2.41)岁；病程6～11年，平均(8.54±1.08)年；其中12例伴有高血压、11例伴有高脂血症。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 (1)西医符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》〔5〕中相关诊断标准，伴有高血糖、蛋白尿等症状。(2)中医符合《糖尿病肾病中医防治指南》〔6〕中相关诊断标准，主症为尿浊、乏力、咽干口燥、头晕等；次症为尿频、心悸不宁、手足发热、尿多等；舌质呈淡红色，苔少，舌体瘦薄，脉沉弦涩或细无力。

1.3入选条件 纳入标准：①均符合上述诊断标准，且经实验室检查得知，24 h尿蛋白排泄量≥0.5 g；②均知情本研究，且自愿签署同意书。排除条件：①严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；②合并免疫系统疾病；③合并恶性肿瘤；④合并血液系统疾病。

1.4方法 两组均予以糖尿病肾病常规治疗，如饮食指导，告知患者需食用低脂、低盐、低蛋白食物；予以降糖药口服或胰岛素注入，控制血糖水平，并根据血糖水平适当调整药物使用剂量与种类；予以Ang转化酶抑制剂控制血压，保持血压水平为130/80 mmHg；健康宣教，告知患者需合理饮食，严禁烟酒等；予以强心、利尿、纠正水电解质紊乱等基础治疗。

1.4.1对照组 于常规治疗基础上，应用中医综合疗法治疗。(1)健脾益肾通络汤：该药方由熟地黄15 g、炒山药15 g、黄芪50 g、白术15 g、泽泻12 g、蒲公英15 g、党参15 g、山茱萸12 g、砂仁10 g、甘草10 g、枸杞子15 g、水蛭粉10 g、补骨脂12 g组成，以水煎服，取汁200 ml，于早饭、晚饭后服用，1剂/d。(2)疏通经络：对任、督、带三脉进行疏通，将双手置于患者腰部两侧，五指处于并拢状态，左手置于其前右腰处，与带脉相平行，右手置于其后左腰处；双手紧贴患者腰部，往后腰中心方向往前推肉，重复推8次后，再往反方向重复推8次，1次/d。(3)穴位针刺：取患者俯卧位，应用0.32×40.00 mm2毫针对脾俞穴、胃脘穴、下俞穴以45°向脊柱方向针刺，刺入深度为1.7～2.7 cm(0.5～0.8寸)；对肾俞穴进行直刺，刺入深度为4.0～5.0 cm(1.2～1.5寸)，进针得气后行捻转补法，间隔5 min行针1次，每次各穴位停留10 s，留针15 min左右；出针后，取患者仰卧位，对中脘穴、关元穴、三阴交穴、太溪穴、丰隆穴、足三里穴直刺进针，对中脘穴刺入深度为1.2～1.5寸，对关元穴刺入深度为1.0～1.7 cm(0.3～0.5寸)，其余各穴位刺入深度为2.7～4.0 cm(0.8～1.2寸)，进针得气后对中脘穴、三阴交穴行平补平泻法，对丰隆穴行捻转泻法，对关元穴、足三里穴、太溪穴行捻转补法，间隔5 min行针1次，每次各穴位停留10 s，留针15 min左右。1次/d，6次/w，连续治疗5 w。

1.4.2观察组 于对照组治疗基础上，加用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H310221120，规格：80 mg)口服治疗，80 mg/次，1次/d。两组均连续治疗5 w。

1.5疗效判定标准 经5 w治疗后，血糖平稳，蛋白尿消失，血肌酐水平降低≥30%，尿白蛋白排泄率降低≥70%，24 h尿蛋白定量降低≥40%为显效；血糖水平降低，蛋白尿情况改善，10%≤血肌酐水平降低<30%，50%≤尿白蛋白排泄率降低<70%，15%≤24 h尿蛋白定量降低<40%为有效；临床症状未改善或加重，各项指标无变化或升高为无效，总有效率=显效率+有效率。

1.6评价指标 于治疗前、治疗5 w后，取患者清晨空腹肘部静脉血5 ml，以3 500 r/min离心10 min后，取上层清液，待检；(1)血管内皮功能：应用日本Olympus公司生产的AU1000型全自动生化分析仪，血管性血友病因子(vWF)以酶联免疫吸附试验测定；内皮素(ET)-1以放射免疫分析法测定。(2)氧化应激：丙二醛(MDA)以化学比色法测定、超氧化物歧化酶(SOD)以黄嘌呤氧化酶法测定、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)以比色法测定；(3)肾纤维指标：人转化生长因子(TGF)-β1以放射免疫分析法测定、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1以放射免疫分析法测定、结缔组织生长因子(CTGF)以酶联免疫吸附试验测定。(4)不良反应：记录治疗5 w内恶心、关节痛、疲劳等出现情况。

1.7统计学方法 采用SPSS18.0软件进行本t检验、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1疗效对比 相较对照组，观察组总有效率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效对比〔n(%)〕

2.2两组血管内皮功能比较 两组治疗前vWF、ET-1水平差异不显著(P>0.05)；两组治疗5 w后均较治疗前降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血管内皮功能指标对比

2.3两组氧化应激指标比较 两组治疗前氧化应激指标差异不显著(P>0.05)；两组治疗5 w后MDA水平较治疗前降低，SOD、GSH-Px水平较治疗前升高，且观察组较对照组变化显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组肾纤维化指标比较 两组治疗前肾纤维化指标差异不显著(P>0.05)；两组治疗5 w后TGF-β1、MCP-1、CTGF水平均较治疗前降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组氧化应激、肾纤维化指标对比

2.5两组不良反应发生率比较 对照组恶心、关节痛、疲劳发生均1例，总发生率为8.33%，观察组发生例数各为2例、1例、2例，总发生率为12.20%；组间差异不显著(χ2=0.032，P=0.857)。

3 讨 论

老年糖尿病肾病是糖尿病患者最常见并发症之一，其发病机制尚未清晰，多认为与遗传、糖代谢异常、高血压等因素有关〔7〕。该病长期发展易导致肾衰竭，诱发终末期肾脏疾病，威胁患者生命安全，因此寻求有效治疗方式对扼制疾病发展，改善肾功能具有重要意义〔8〕。

研究表明，血管内皮功能、氧化应激及肾纤维化与老年糖尿病肾病疾病发展密切相关〔9〕。vWF是由血管内皮细胞生成的糖蛋白，可介导血小板黏附于血管损伤处，且可促使血小板聚集，若该因子水平较高，则提示机体血管内皮细胞受损或应激反应强烈。ET-1是机体调节心血管功能的重要因子，分布于各组织及细胞中，具有稳固心血管系统、平衡血管张力等作用，该因子水平失衡易增强肾脏血管收缩力，降低肾脏血流量，促使肾脏血管平滑肌异常增殖，提高胶原蛋白含量，引发尿蛋白。MDA、SOD、GSH-Px是反映机体氧化应激反应程度重要指标，其中MDA是氧自由基与脂质氧化反应后产物，可体现氧自由基对组织损伤的作用强度〔10,11〕。SOD为抗氧化酶，可抑制自由基活性，抵抗自由基损伤组织。GSH-Px为过氧化酶分解酶，对氧自由基具有清除作用，可减轻机体氧化应激程度，保护血管内皮功能。TGF-β1属于TGF-β超家族的一员，具有调节细胞生长及分化的作用，可参与细胞外基质代谢，促使肾小球间质纤维化，损伤肾脏细胞〔12〕。MCP-1属于TGF-β1作用期间上游因子，可利用TGF-β1通道募集单核细胞，促使炎性细胞浸润，使肾组织纤维化。CTGF可促使纤维连接蛋白与胶原蛋白结合，促进纤维细胞增殖，加剧细胞外基质纤维化。而改善上述指标对预防疾病发展至关重要。

本研究结果表明，对老年糖尿病肾病患者联合应用缬沙坦与中医综合疗法疗效较佳，可有效改善患者血管内皮功能及氧化应激指标，阻止肾纤维化，且安全性较高。分析原因在于，中医将糖尿病肾病归置“消渴”范畴，认为该病病机为肝脾肾虚、脉络阻滞、痰瘀郁热，治疗则需以健脾益肾、疏通脉络、化痰散热为原则〔13,14〕。现阶段中医多采取综合疗法治疗老年糖尿病肾病，包括口服健脾益肾通络汤、疏通经络、穴位针刺3个方面，其中健脾益肾通络汤中诸药并用可发挥健脾益肾、活血化瘀、清热解毒、益气养阴等作用，疏通经络可发挥通经活血等作用，穴位针刺可刺激穴位神经，以促进静脉畅通〔15,16〕。缬沙坦属于非肽类AngⅡ拮抗剂，可特异性结合AT1受体，阻止Ang、肾素发挥作用，进而减轻肾小球毛细血管压力，降低微量白蛋白含量，同时可降低AngⅡ活性，增加活性氧分泌量，进而减轻机体氧化应激反应〔17〕。于中医综合治疗基础上，加用缬沙坦可利用其不同作用机制发挥治疗作用，促使治疗效果更佳，促进患者康复〔18〕。

综上，缬沙坦联合中医综合疗法治疗老年糖尿病肾病患者可提高临床疗效，改善机体血管内皮功能及氧化应激指标，抑制肾纤维化，且安全性高。