伤科接骨片联合唑来膦酸治疗围绝经期骨质疏松并不稳定型胫骨平台骨折患者术后的临床疗效

邱耀宇 谢昀 陈春永 谢其扬 林章雄 叶君健

(福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350000)

骨质疏松(OP)在围绝经期妇女中的发病率高达24.15%〔1〕。在OP患者中，胫骨平台、髋部、股骨转子间、胸腰椎等部位骨折的发生风险均明显升高，据统计〔2〕，全球范围内每3 s便会有1例OP患者发生骨折，且围绝经期OP并不稳定型胫骨平台骨折(UTPF)在临床中较为常见，相较于单纯UTPF患者来说，前者术后肿胀、疼痛持续时间较长，骨痂形成和骨折愈合缓慢，且术后骨折延迟愈合等并发症的风险也明显升高〔3〕。唑来膦酸属于第三代双磷酸盐，经静脉注射后能够增加骨密度，改善骨代谢〔4〕。伤科接骨片为中成药制剂，具有活血化瘀、强筋健骨的功效，已被证实在骨质疏松性骨折患者中有确切效果〔5〕。本文拟分析伤科接骨片联合唑来膦酸围绝经期OP并UTPF患者的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 以随机数字表法将福建医科大学附属医院2016年2月至2018年2月收治的160例围绝经期OP并UTPF患者分为对照组(39例)、唑来膦酸组(40例)、伤科接骨片组(40例)和联合组(41例)。对照组年龄45～54岁，平均(49.68±4.11)岁；OP病程3～15个月，平均(10.01±2.13)个月；胫骨平台骨折Schatzker分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例，均采用微创经皮钢板内固定术式治疗；唑来膦酸组年龄45～55岁，平均(49.50±4.02)岁，OP病程3～18个月，平均(10.04±2.18)个月，胫骨平台骨折Schatzker分型:Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例，均采用微创经皮钢板内固定术式治疗；伤科接骨片组年龄44～54岁，平均(49.62±4.07)岁，OP病程3～16个月，平均(10.06±2.15)个月，胫骨平台骨折Schatzker分型:Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型8例，均采用微创经皮钢板内固定术式治疗；联合组年龄45～55岁，平均(49.43±4.15)岁，OP病程3～18个月，平均(10.06±2.11)个月，胫骨平台骨折Schatzker分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例，均采用微创经皮钢板内固定术式治疗。4组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：处于围绝经期，符合OP诊断标准〔6〕，继发UTPF，签署知情同意书；排除标准：陈旧性骨折、病理性骨折，合并糖尿病、营养不良等，存在伤科接骨片或唑来膦酸治疗禁忌证者，存在心、肝、肾等脏器功能障碍者，合并心脑血管疾病者，存在下肢骨折手术史者，伴有凝血功能障碍或传染性疾病者，存在精神障碍或认知功能障碍者，罹患恶性肿瘤者。

1.2方法 4组均由同一手术及康复团队进行治疗和干预，均实施微创经皮钢板内固定手术治疗。对照组：仅给予基础治疗。术后均常规实施补液、调节水电解质紊乱、促进生命体征的恢复与稳定、预防院内感染、按时更换敷料等，同时注意戒烟酒、避免刺激性饮食、保证休息、舒畅情绪等，术后早期实施康复锻炼，注意预防并发症。唑来膦酸组：给予基础治疗+唑来膦酸治疗，取5 mg唑来膦酸注射液(商品名：密固达，生产单位：瑞士诺华制药有限公司，注册证号H20070127，规格：100 ml:5 mg/支)，滴注时间>15 min，每年1次。伤科接骨片组：给予基础治疗+伤科接骨片治疗，取伤科接骨片(大连美罗中药厂有限公司，规格：0.33 g×60片，批准文号：国药准字Z21021461)，每次4片，每天3次，均于餐后30 min口服，连续治疗6个月。联合组：给予基础治疗+伤科接骨片+唑来膦酸治疗。

1.3观察指标 (1)康复时间：包括肿胀消失时间、疼痛消失时间、骨痂形成时间和骨折愈合时间，其中肿胀和疼痛消失时间根据患者主诉判断；(2)对比治疗前和治疗后6个月腰椎、全髋、股骨颈、干骺端骨密度变化：采用Lunar_Idxa型双能X射线骨密度仪(美国GE公司)检测腰椎、全髋、股骨颈骨密度；(3)对比治疗前和治疗后6个月骨代谢指标变化：包括血清骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、钙(Ca)、降钙素(HCT)水平，其中BALP、Ca采用ADVIA2400生化分析仪(德国西门子)检测，HCT采用IMMULITE 2000全自动化化学发光免疫分析仪(德国西门子)检测；(4)对比不良反应发生率：伤科接骨片说明书显示无明显副作用，唑来膦酸说明书显示常见不良反应包括发热、全身乏力、胸痛、恶心、呕吐、便秘等；(5)对比并发症发生率：统计治疗期间出现的并发症，随访时间6个月拍片复查1次，常见并发症包括延迟愈合、内固定物松动等，其中超出骨折通常愈合时间(4～8个月)骨折断端仍未出现骨折连接者为延迟愈合。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行单因素方差分析、SNK-q检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.14组康复时间比较 4组肿胀消失时间、疼痛消失时间、骨痂形成时间和骨折愈合时间差异有统计学意义(P<0.05)，其中联合组明显短于其余3组，唑来膦酸组和伤科接骨片组明显短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 4组康复时间比较

2.24组治疗前后腰椎、全髋、股骨颈骨密度比较 治疗前4组腰椎、全髋、股骨颈骨密度对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后6个月后均无明显变化(P>0.05)，其余3组均明显升高(P<0.05)，联合组均明显高于其余3组(P<0.05)，且唑来膦酸组、伤科接骨片组均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 4组治疗前后腰椎、全髋、股骨颈骨密度对比

2.34组治疗前后骨代谢指标对比 治疗前4组骨代谢指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6个月差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后6个月血清BALP无明显变化(P>0.05)，其余3组均明显降低(P<0.05)，联合组明显低于其余3组(P<0.05)，且唑来膦酸组、伤科接骨片组明显低于对照组(P<0.05)；对照组治疗后6个月血清Ca、HCT均无明显变化(P>0.05)，其余3组均明显升高(P<0.05)，联合组均明显高于其余3组(P<0.05)，且唑来膦酸组、伤科接骨片组均明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 4组治疗前后骨代谢指标对比

2.44组不良反应发生率对比 联合组30例(73.17%)发生不良反应，其中29例发热，20例酸痛，2例恶心，1例呕吐；唑来膦酸组27例(67.50%)，其中25例发热，22例酸痛，5例恶心，1例便秘；伤科接骨片组25例(62.50%)，其中23例发热，20例酸痛；对照组24例(61.54%)，其中23例发热，19例酸痛。4组对比差异无统计学意义(χ2=0.209，P=0.681)。

2.54组并发症发生率对比 联合组无延迟愈合和内固定物松动发生；唑来膦酸组3例延迟愈合，2例内固定物松动，发生率为12.50%(5/40)；伤科接骨片组2例延迟愈合，3例内固定物松动，发生率为12.50%(5/40)；对照组5例延迟愈合，5例内固定物松动，发生率为25.64%(10/39)。联合组明显低于唑来膦酸组、伤科接骨片组、对照组(校正χ2=5.462，5.462，9.785；P=0.019，0.019，0.002)。

3 讨 论

围绝经期妇女由于骨质变差、钙流失等因素使得OP的发生率上升，因此UTPF的发生风险也明显升高〔7,8〕。有研究显示，在围绝经期OP患者中，骨密度下降，骨代谢指标出现明显异常〔9〕。BALP是成骨细胞的重要表型标志物，能够直接反映成骨细胞的活性和功能状况，也是目前临床常用的评价骨矿化障碍的常用指标〔10〕；Ca是骨强度的重要保证，OP患者中钙流失使得血清Ca水平显著下降〔11〕；HCT是由成骨细胞合成并分泌的一种非胶原酸性糖蛋白，能够借此了解新形成成骨细胞的活动状态，在OP患者中其水平降低意味着新形成的成骨细胞活性较差〔12〕。唑来膦酸注射液属于新型含氨基的第三代双磷酸盐类骨吸收抑制剂，在OP患者中常用，效果确切，但部分患者单独应用唑来膦酸注射液难以有效降低骨代谢指标，提升骨密度〔13〕。因此在围绝经期OP并UTPF患者内固定术后应当积极采取有效的措施提高骨密度，改善骨代谢以促进康复，减少并发症。

根据中医证候和病因病机可以将OP归属于“肾虚骨病”、“骨瘘”范畴，其发生与肾精亏虚有关。“肾藏精，主骨，生髓”，而围绝经期妇女肾精亏虚，元气虚耗，肾气衰竭，可导致骨髓生化无源，失去滋养，以致骨质变疏、脆性增加〔14,15〕。一旦此类患者发生骨折，则可引发气虚血瘀、疼痛难耐、肿胀难消之症，因此在围绝经期OP并UTPF患者采用中医技术治疗时应当注重补肾益气、活血化瘀、行气祛瘀、濡养筋脉、强健筋骨等。

本研究提示，对围绝经期OP并UTPF患者内固定术后采用伤科接骨片联合唑来膦酸治疗能够促进康复，还可增加骨密度，改善骨代谢。伤科接骨片的原材料包含红花、三七、没药、朱砂、乳香、马钱子、甜瓜子、土鳖虫、鸡骨、自然铜、海星等，方中红花与三七均具有散瘀消肿、活血化瘀、止痛宁神的功效，二者共为臣药；没药和乳香兼具宣通脏腑、活血化瘀、消肿止痛的功效，马钱子消肿止痛，甜瓜子具有散结之功，共为臣药；土鳖虫、鸡骨、自然铜和海星等共为佐药，土鳖虫活血止痛，鸡骨和海星以形补形，自然铜续筋接骨。全方共用，合奏行血止痛、活血化瘀之效〔16〕。此外，伤科接骨片中三七、海星和鸡骨等均具有补肾益气、强筋健骨的作用，因而具有显著强健腰膝作用。现代药理研究表明，红花中的有效成分能够改善骨折患者的血液流变学指标，从而促进骨折术后的恢复〔17〕；三七中的三七皂苷能够改善骨代谢，增强骨密度，能够降低OP患者的骨折发生率，鸡骨和海星中的有效成分能够促进机体对Ca的吸收，增加血清Ca水平〔18〕。唑来膦酸能够抑制甲羟戊酸通路，减少破骨细胞的生成，促进其介导的骨吸收，降低骨转换，诱导破骨细胞凋亡，增加骨密度，改善骨代谢。因而伤科接骨片与唑来膦酸联合应用于围绝经期OP并UTPF患者内固定术后能协同发挥作用。此外，本研究表明，联合用药能够减少甚至避免此类患者手术并发症。其原因为伤科接骨片可增加骨密度，改善骨代谢状况，因而有助于减少骨折延迟愈合等并发症，且可促进患者术后膝关节功能恢复，因而能够减少由于不当活动导致的固定物松动情况；唑来膦酸注射液可促进骨代谢，增强骨密度，因而可保证患者骨折部位快速愈合，增强骨强度。综上，在围绝经期OP并UTPF患者内固定术后应用伤科接骨片联合唑来膦酸可促进术后恢复，增加骨密度，改善骨代谢指标，减少并发症，安全可靠。本研究证实该方案可行性高，但关于其具体的作用机制认识尚浅，如信号通路的调控机制，仍需深入研究。