双极电凝及超声刀用于腹腔镜子宫全切术后患者恢复情况比较

潘志刚 赵涛 金立娟

近年来微创手术水平快速提升，传统开腹子宫切除术已逐渐被腹腔镜子宫切除术替代，条件允许下已成为首选术式，具备创口小、出血量少、术后恢复迅速等优势[1-3]。腹腔镜手术现今已经成为妇科手术的主流。能量器械在术中的作用是完成组织的切割和凝固(止血)，具有操作方便、手术时间短等优势，也是腹腔镜手术依赖的主要器械，但其产生的热损伤又是发生腹腔镜手术并发症的主要原因[4-6]。其中妇科手术比较常见的腹腔镜全子宫切除术中，应用大量电外科器械凝切，造成周围组织大面积热损伤，进而引起术后疼痛、肠麻痹、发热、感染等并发症。本研究探讨以单双极电凝为主要操作器械的腹腔镜下全子宫切除术后患者的恢复情况，以及以超声刀为主要操作器械的腹腔镜下全子宫切除术后患者的恢复情况，进一步明确单双极电凝对组织热损伤的程度，与超声刀有无不同，期望最终能够得出比较理想的腹腔镜操作器械，使腹腔镜微创外科手术效果更加安全理想。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2018年1月我院共施行腹腔镜全子宫切除术112例，其中以单双极电凝为主要操作器械的56例分为单双极组，以超声刀为主要操作器械的56例分为超声刀组。2组患者年龄、体重、子宫大小、疗程和手术原因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者年龄40～50岁; 体重50～70 kg，子宫大小6～11周；手术原因为子宫肌瘤及子宫内膜增生(复杂性、非典型); 患者耐受麻醉及手术，且病例及手术资料完整; 患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：患者年龄、体重、子宫大小、手术原因不符合纳入标准者；患者存在严重内科合并症，患者存在严重贫血、营养状况极差；对此项研究持排斥态度，难以沟通、难以配合者。

1.3 手术方法

1.3.1 设备：德国ERBE VIO0300S全套电视腹腔镜设备即高频电流发生器；康基5 mm×330 mm直头螺口双极电凝钳、单极电钩。美国强生公司超声刀及必要的腹腔镜器械。

1.3.2 手术方法：患者采用常规的腹腔镜全子宫切除术。单双极组使用单极电凝和双极电凝进行手术，单极电凝、双极电凝均采用70 W功率；超声刀组使用超声刀进行手术，超声刀在3档、5档之间切换。腹腔镜全子宫切除的手术主要步骤是电凝离断卵巢动脉、子宫动脉及圆韧带、卵巢固有韧带、阔韧带、骶韧带、主韧带等，手术中为避免不必要的热损伤，切开表面的脏层腹膜，钝性分离周围组织，充分暴露包裹其中的韧带和血管，再进行电凝离断，尽可能减少对周围组织的热损伤。手术时间控制1～2 h，如果手术难度大，时间>2 h 的患者则出组，不纳入研究范畴。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛：记录2组患者应用盐酸哌替啶注射液止疼情况，如果程度较重，不能耐受，再给予盐酸哌替啶注射液50 mg肌内注射。

1.4.2 排气时间：患者术后均未应用药物促进排气，教患者及家属上、中、下午3次顺时针按摩下腹部10 min 促进排气。以患者连续有3次以上排气为术后有效排气，代表患者肠蠕动逐步恢复。记录2组患者的术后排气时间。

1.4.3 体温：记录2组患者术后体温，时间分别为术后即刻、术后24 h和术后72 h。

1.4.4 白细胞计数：记录2组患者术后白细胞数。反应患者术后炎性反应的还有中性粒细胞等重要指标，但为利于对照研究，本研究暂不将中性粒细胞作为对照指标。

2 结果

2.1 2组患者疼痛比较 单双极组应用止疼药物的患者比例明显大于超声刀组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后应用止疼药情况比较 n=56,例(%)

2.2 2组患者术后体温比较 术后即刻、术后72 h 2组患者体温差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后24 h体温比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后体温比较

2.3 2组患者白细胞计数比较 2组患者术后即刻、术后72 h白细胞水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后24 h白细胞比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后白细胞比较

2.4 2组患者术后排气时间比较 单双极组术后排气时间明显长于超声刀组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后排气时间比较

3 讨论

单极电凝的工作原理是高频电流经过小面积的电极，例如电刀头，接触人体组织，和人体其他部位的电极板构成一个完整的回路，电凝时使电极接触的组织细胞迅速脱水、凝固，实现凝固止血的目的；而电切时使电极接触的部位急剧发热，该部位的组织细胞迅速汽化，实现切割[7]。热效应明显，可以产生 100～400℃的高温，同时导致的热损伤也大，周围组织热损伤范围可达15 mm。双极电凝的工作原理为电流回路在两个钳叶之间，不通过患者身上的电极板，其电流只对钳夹于两作用电极中间的组织产生破坏作用，对邻近组织损伤小，其作用局限、安全[8]。双极电凝的热效应大、热损伤大，作用于组织时产生的热量向周围扩散，可导致周围脏器的热损伤，如输尿管、肠管等。超声刀是目前广泛使用的一种机械能手术器械，与腹腔镜手术中传统使用电外科能量器械在工作原理、组织效应等方面均不同[9]。超声刀的原理是将电能通过换能器转换到超声发生器使金属探头(剪刀、钩、球)以超声频55．5 kHz进行机械震荡，最大振幅110 μm，带动组织的振动。组织细胞内的产生高频振荡使细胞内的蛋白变性，使组织细胞内水汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解、组织被切开，变性的蛋白形成胶状封闭血管达到止血效果[10]。强生超声高频外科集成系统是集超声和射频能量于一体，钳嘴热量集中在钳口内，温度控制<100°，其侧方热效应仅为1 mm，保证在极小组织热损伤的情况下，同时完成切割和凝闭≤7 mm的脉管、大组织蒂和血管束[11,12]。

单、双极电凝操作时距离电极1 cm的周围组织温度升高可超过150℃，单双极操作烧灼时产生的高温可能刺激到腹腔内部脏器神经，导致患者术后出现腹痛、腹胀等不适感，部分患者不能耐受，给予盐酸哌替啶肌内注射镇痛。相比而言，超声刀操作时，周围组织温度明显低于单、双极电凝，因而周围组织的热损伤范围较小，故对腹腔内脏器影响比较小。本研究显示，超声刀组患者术后出现腹痛、腹胀的程度较轻，给予盐酸哌替啶镇痛的人数较单双极电凝组明显减少。

进一步分析，腹腔镜术后患者的腹痛、腹胀很大程度是由肠胀气所致。肠道敏感而脆弱，单、双极电凝操作中产生的高温可局部刺激周围的肠道，导致肠道浆膜层脱水变性，影响支配肠道蠕动的神经，甚至导致受损。同时单、双极电凝释放的高温烟雾可迅速弥漫整个盆腹腔，广泛刺激远离操作区域的肠道，这些因素可能使肠道术后恢复正常蠕动的时间有一定程度的后延，最终导致患者术后排气时间延长。相比而言，超声刀操作中产生的温度远低于单、双极电凝，对周围肠道影响较小，同时超声刀操作中仅产生少量水蒸气，危害程度不能与单、双极产生的高温烟雾相比。如此可以推断超声刀操作对肠道的影响要小于单、双极电凝。本研究证实，单双极组患者的排气时间晚于超声刀组。

腹腔镜全子宫切除术后患者术后24 h体温主要是手术操作导致组织坏死产生的吸收热，并非是感染所致。双极电凝电极持续作用组织维持到一定的时间，可能使距离双极电凝电极周围1 cm以内的组织产生比较高的温度，造成一定的热损伤，导致邻近脏器的破坏。国外有多项研究曾经证实双极电凝止血可造成急性组织热损伤，并可继发远期的热损伤改变[13,14]。根据此报道了解到超声刀的热损伤范围远远小于双极电凝。Goldstein等[15]报道超声刀对子宫只造成轻微热损伤。由此可见，腹腔镜全子宫切除术中单、双极电凝操作中导致周围组织的热损伤范围必然要大于超声刀操作中导致的热损伤范围，换而言之，单、双极电凝导致的组织坏死要多于超声刀，坏死的组织越多，产生的吸收热影响越大，临床上可能表现为患者术后体温较高。本研究证实，单双极组患者术后24 h的体温高于超声刀组。

腹腔镜全子宫切除术后的患者术后24 h白细胞计数排除感染因素，主要反应的是手术热损伤操作导致组织坏死产生的炎性反应。组织的热损伤可活化补体替代途径，补体副产物可引起全身性白细胞活化，这些是继发于细胞表面粘附受体表达的改变。有研究表明，克隆刺激因子、各种细胞素、白三烯、血小板激活因子等均涉及了白细胞的预诱和活化[15]。因此可推断热损伤导致的坏死组织越多，各种因素，各种途径越发刺激白细胞活化，最终白细胞计数越多。本研究证实，超声刀组患者的术后24 h白细胞计数少于单双极组。

有研究报道，双极对阴道残端组织的热损伤宽度最大，单极次之，而超声刀最小[16]。妇科医师在手术中应该掌握各种能量器械的优缺点，根据具体情况选择合适的能量器械。腹腔镜全子宫切除术中超声刀安全可行，具有操作简单，热损伤较小，能精细操作等众多优点[17]。

综上所述，本研究从腹腔镜全子宫切除术后恢复情况对照，得到单双极电凝与超声刀对活体组织热损伤程度的对照。从腹腔镜全子宫切除术后患者术后疼痛情况、术后排气时间，术后24 h体温，术后24 h白细胞计数方面对比，得出应用单双极电凝的腹腔镜全子宫切除术后患者恢复情况劣于应用超声刀的腹腔镜全子宫切除术后患者的恢复情况，证实单双极电凝对于活体组织的热损伤大于超声刀对于活体组织的热损伤。