改良型胸背外固定支具对院前救治急性钝性胸部创伤患者的效果分析

韩拓 石梦丽 远洋 李少波 王静 徐勇 孟宇

近年来，随着大型工程和交通运输的迅速发展，创伤发生率迅速增加，已成为世界范围内的主要死亡原因之一，约2/3的创伤患者伴有不同程度的胸部损伤，如肋骨骨折、心脏穿透伤，甚至气管、支气管断裂等[1]。建筑倒塌、交通意外、高处坠落、暴力撞击、锐器或火器等致伤因素是造成胸部创伤的主要原因[2]。胸部创伤通常伴有胸廓内某一脏器或多发脏器的组织损伤[3]。人体胸腔内有重要的呼吸、循环器官存在，严重胸部创伤不仅对胸部造成严重损害，且常合并有其它部位损伤而成为多发伤，胸部创伤多合并肋骨骨折和脊柱损伤，20%的肋骨骨折患者表现为多发肋骨骨折，常合并有肺挫伤、血胸、气胸和钝性心脏损伤，严重威胁着患者的生命[4-6]。钝性胸部创伤(blunt chest trauma,BCT)主要发生于交通事故、工作事故及暴力事件中，占创伤的10%～15%，占创伤性死亡的25%，在院前救治急性钝性胸部创伤时，正确判断伤情，检查胸壁完整性及胸腔压力情况，给予有效急救措施，维持患者生命，迅速转送医院，为后续治疗赢得时间，将极大降低胸部创伤的死亡率[7-9]。目前，我国在院前急救钝性胸部创伤患者时，采用的多是多头带式胸带、弹性绷带、三角巾等器材，但胸壁固定缺乏刚性支撑，多头带式胸带操作复杂，技术要求高。笔者在院前医疗急救岗位上多年经验和实践证明，使用多头带式胸带、弹性绷带和三角巾等外固定器材，在现场救治时有诸多的不足之处，不能更好的满足院前救治急性钝性胸部创伤患者的实际需求。在此背景下，我们对院前救治急性钝性胸部创伤患者时常用的外固定器材和急救技术开展研究，将原用于肋骨骨折和胸腰椎术后功能恢复的肋骨骨折固定带和胸腰椎外固定支具改良优化，研制出适用于院前救治急性钝性胸部创伤患者的改良型胸背外固定支具。通过与传统外固定器材对比，从现场外固定时间、疼痛评分，肺功能和固定牢靠度进行分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石家庄市急救中心2018年6月至2019年6月救治的95例急性钝性胸部创伤患者，采用数字表法随机分为对照组48例和研究组47例。对照组：男27例，女21例；年龄26～63岁，平均年龄(42.2±14.1)岁；创伤类型：交通伤28例,钝器伤13例,坠落伤7例。研究组：男25例，女22例；年龄20～65岁，平均年龄(46.0±13.4)岁；创伤类型：交通伤27例,钝器伤14例,坠落伤6例。2组患者性别比、年龄和创伤类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对呼叫120救治的急性钝性胸部创伤患者，120出诊小组到达现场后，根据循环、呼吸、腹部、运动和语言评分(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)评估患者伤情[9]，采用数字表法将患者随机分为使用传统外固定器材(对照组)和改良型胸背外固定支具(研究组)。使用改良型胸背外固定支具救治患者前，与患者或家属签署知情同意书。本项研究不对其他急救措施和转运流程做任何改变。

1.3.1 对照组

1.3.1.1 外固定器材:选用适合钝性胸部创伤的多头带式胸带、弹性绷带、三角巾等器材。

1.3.1.2 外固定方法:根据急性钝性胸部创伤患者受伤部位和程度，使用多头带式胸带、弹性绷带、三角巾等固定胸部，伴有多发肋骨骨折伴胸壁软化者，局部棉垫加压后多头带式胸带外固定包扎。

1.3.2 研究组

1.3.2.1 支具材料:改良型胸背外固定支具材料由高分子纳米板材、塑料支架、高密度海绵、弹力粘扣和塑料铆钉等材料加工而成。支具具有良好的可塑性和可靠的支撑性，可根据胸廓塑性，为前开襟和开窗设计。上部有两根可调节肩带，宽3 cm。背部上缘至第七颈椎，下缘至胸腰椎处，加有宽20 cm硬质塑料支架，以增加支具整体稳定性；胸部上缘最高至胸锁关节，下缘至肋弓下2 cm处，支具内附衬垫增加贴合度和舒适性；外层设有弹力粘扣，可牢固粘于对侧。所选材质不含金属成分，放射性检查时无需撤除支具。

1.3.2.2 规格和型号:改良型胸背外固定支具按照正常人体解剖结构，结合人体工程学原理设计而成，男女通用。分为大、中、小3个型号，中号尺寸依据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》我国成年男性平均身高167.1 cm设计，小号尺寸依据报告中我国成年女性平均身高155.8 cm，大号尺寸按照身高178.4 cm。

1.3.2.3 外固定方法:根据患者身高不同，选用合适型号的改良型胸背支具，首先对照胸廓进行简单塑形，再将该支具置于患者胸部，将弹力粘扣固定即可。

1.4 人员培训 为保证患者的安全性和有效性，对参与本研究的120出诊医护人员进行培训，确保能够熟练运用各型号的改良型胸背外固定支具。

1.5 纳入与排除标准

1.5.1 纳入标准：①患者意识清楚，能够积极配合治疗；②急性胸部创伤患者，胸廓疼痛或有畸形肿胀等；③患者生命体征平稳；④>18岁患者。

1.5.2 排除标准：①存在精神障碍或不合作者；②患者有开放性创伤或合并大血管损伤；③有血胸或气胸表现，以及反常呼吸者；④合并有严重慢性疾病。

1.6 观察指标 对比使用两种不同外固定器材的患者现场外固定时间、疼痛评分、肺功能、固定牢靠度。

1.6.1 现场外固定时间： 记录同一位急救医生对急性钝性胸部创伤患者现场进行外固定的时间，从急救医师开始选取外固定器材开始计时至现场外固定结束计时。

1.6.2 疼痛评分：采用口述评分法(verbal rating scale,VRS)将疼痛分为5级：①无痛；②轻微疼痛；③中度疼痛；④重度疼痛；⑤极度疼痛；每级1分。由患者根据疼痛程度评分[10,11]，包括急救医生实施外固定过程前及固定后疼痛评分。

1.6.3 肺功能： 患者首先平静呼吸至少3个周期,使用A1便携式肺功能检测仪(广州红象医疗科技有限公司)，按照标准规程对患者进行肺功能检测。测定指标：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in 1 s,FEV1)、第1秒用力呼气量/用力肺活量(forced expiratory volume in 1 s/forced vital capacity,FEV1/FVC)。记录使用外固定器材前和使用后的数值。

1.6.4 固定牢靠度：急救医生实施外固定后至到达医院，由患者按照外固定是否牢靠、有无松脱进行评价。

2 结果

2.1 2组患者现场外固定时间比较 研究组现场外固定时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者现场外固定时间比较

2.2 2组患者疼痛评分比较 2组患者治疗前的疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组治疗后疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者疼痛评分比较 分,

2.3 2组患者肺功能比较 急性钝性胸部创伤患者在救治前，由于创伤后胸部疼痛，呼吸都受影响。2组患者治疗前肺功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)。使用外固定器材固定后，患者呼吸情况均有改善，研究组患者治疗后肺功能(FVC、FEV1、FEV1/FVC)优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者肺功能比较

2.4 2组患者外固定器材固定牢靠度比较 研究组中外固定器材固定无松脱情况。研究组外固定器材在固定牢靠度上明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者外固定器材固定牢靠度比较 例(%)

3 讨论

急性创伤已经成为影响公众健康的重要因素,胸部创伤高发人群为青年人和中年人,救治效果对社会和家庭有极大的影响，对钝性胸部创伤患者进行及时有效的现场处置并安全转运,可为患者提供接受进一步诊治的时机,降低致残率和死亡率[12-14]。在转送途中，由于救护车颠簸和晃动，患者常引起胸部剧烈疼痛，严重抑制患者的呼吸运动，选择装备简易，快速上手的外固定器材固定胸壁，有效镇痛，防止出现严重呼吸和循环功能障碍，成为救治胸部创伤患者重要的一环。改良型胸背外固定支具应用于急性钝性胸部创伤患者的院前急救，有效解决以往救治患者时选用的外固定器材诸多不足和不便之处，具有良好的技术效益和社会效益。

3.1 操作简便，用时短 改良型胸背外固定支具应用于院前救治急性钝性胸部创伤患者，可明显缩短现场外固定时间。传统多头带式胸带、弹力绷带等器材用于急救钝性胸部创伤时，操作复杂，技术性强，用时较长。改良型胸背外固定支具仅需简单培训，现场由急救医师选取合适的型号，对照患者受伤部位简单塑性，再用弹力粘扣固定即可，操作简便，用时明显缩短,有效提升急救效率、为快速将患者转送医院赢得时间。同时该支具选材无金属成分，开襟和开窗设计易于观察伤情变化，患者入院后无需撤除支具，即可进行CT、MRI、X线等检查，简化救治流程。

3.2 缓解疼痛，作用广泛 改良型胸外固定支具应用于院前救治急性创伤患者，可有效缓解患者疼痛。传统多头带式胸带、弹力绷带等器材用于急救钝性胸部创伤时，由于没有刚性结构支撑，胸壁无法获得有效固定，转运途中随着车辆颠簸晃动，患者痛感强烈。改良型胸背外固定支具经塑形后，稳定胸壁，有效减少患者伤处的活动度，可明显缓解患者疼痛。同时该支具对没有明显骨折迹象，但活动时伤处疼痛明显加重的损伤，由于牢固稳定，不会因搬抬搬运而增加疼痛。尤其是对裂缝骨折有效起到保护作用，有效防止损伤的加重。此外还可用于胸部术后患者的胸部固定。

3.3 改善呼吸，预防并发症 应用改良型胸背外固定支具在院前救治急性钝性胸部创伤患者，可改善患者呼吸情况，预防呼吸系统并发症和减少后遗症，有利于肺功能的恢复。我们通过对比外固定器材固定胸部前后数值的变化，可以看出治疗后研究组各项肺功能指标均高于对照组，说明患者胸壁固定良好，呼吸顺畅，肺功能有不同程度的恢复和提升，可有效减少并发症和后遗症发生。

3.4 固定牢靠，方便转运 改良型胸外固定支具按照人体工程学原理设计和制作，选材具有良好的可塑性和较好的硬度，背部的高强度硬质塑料支架，提升了支具整体稳定性，使救治全程固定牢靠，无松脱病例，有效防止骨折断端活动，有效提高创伤患者转运的安全性，避免发生二次损伤。同时急救医生可根据损伤程度和伤情变化，随时调节弹力粘扣的松紧度。由于其包裹性特点，使受力点均匀，部分单纯钝性胸部创伤患者可自行行走，降低了搬运难度。

综上所述，在院前急性钝性胸部创伤患者救治过程中，选用改良型胸背固定支具，具有缩短抢救用时，减轻疼痛，改善呼吸，固定牢靠等优点，在有效提升院前急救效率、避免二次损伤和减少并发症和后遗症等方面作用显著，值得推广和应用。在应对突发批量急性创伤患者，院前急救医护人员及救援物资有限的情况下，本支具可做为卫生应急战略物资储备，在快速转运和初步开展及时有效的救治措施方面可收到良好成效[15-17]。