小剂量布比卡因腰麻对老年心力衰竭患者围术期心功能的影响

刘飞飞 刘欣 石娜 赵爽 李昭 吴川 王秀丽

随着人口老龄化的进程，髋部骨折和心力衰竭的发病率日趋增加[1-3]。临床研究发现，髋部骨折和心力衰竭的关系较为密切[4,5]，6%～20%的髋部骨折患者术前均存在心力衰竭情况[6-9]。对于高龄心力衰竭患者，如何保证患者围术期安全及术后快速康复是目前临床急需解决的问题。本研究从临床的难点出发，利用不同浓度的布比卡因，探讨小剂量的布比卡因腰麻对老年心力衰竭患者围术期心功能的影响，为基层医院的老年心力衰竭患者髋部手术提供理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月来我院就诊，入院行髋部手术(单纯股骨头置换和股骨粗隆骨折)的高龄心力衰竭患者患者90例，年龄75～92岁，体重53～82 kg，既往慢性心力衰竭病史，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，左心室EF 40～49%，BNP 800～1 800 pg/ml。患者采用随机数字表法机分为3组(n=30)，3组于蛛网膜下腔注入不同剂量的布比卡因2 ml∶0.25% 2 ml布比卡因组(A组)、0.33% 2 ml布比卡因组(B组)和0.40% 2 ml布比卡因组(C组)。排除标准：严重肺部感染、严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍、脊柱畸形、蛛网膜下腔穿刺3次未成功、术中改行全身麻醉、精神障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 患者入手术室后常规建立上肢静脉通路和面罩给氧,同时常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。局麻下桡动脉穿刺置管监测ABP。麻醉穿刺：侧卧，患侧在上，选择L3～4或L2～3间隙用25 G笔尖式腰穿针实施腰麻。穿刺成功后，A组注入0.25%布比卡因2 ml(0.50%布比卡因1.5 ml+注射用水1.5 ml)；B组注入0.33%布比卡因2 ml(0.50%布比卡因2 ml+注射用水1.0 ml)；C组注入0.40%布比卡因2 ml(0.50%布比卡因2.4 ml+注射用水0.6 ml)，3组布比卡因药液均用灭菌注射用水(中国大冢生产)稀释至3 ml，取其2 ml注入蛛网膜下腔，注药速度均为0.1 ml/s，3组布比卡因药液均用灭菌注射用水(中国大冢生产)稀释。然后调整手术床，麻醉平面维持在T10平面，保持15 min平面固定后开始手术。术中输注醋酸钠林格液8 mg·kg-1·h-1,失血量以聚明胶肽补充。手术开始前5 min靶控输注丙泊酚1～2 μg/ml镇静，切皮时若体动可给予舒芬太尼5～10 μg每次。MAP低于基础血压20%时,可靶控输注去甲肾上腺素，维持血液动力学稳定。

1.3 观察指标 (1)观察患者入室后(T1)、局麻药注入后15 min(T2)、手术开始30 min(T3)、手术结束(T4)不同时点的HR、MAP。(2)记录麻醉起效和维持时间、手术时间，低血压、心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制的发生率和严重程度，同时记录丙泊酚、舒芬太尼、血管活性药物的用量和术后3 d肺部并发症的情况。(3)记录术后24 h的B型利钠肽(BNP)和左心室射血分数(LVEF)。

2 结果

2.1 3组患者一般情况和手术时间比较 3组患者的年龄、性别比、体重、NYHA分级和手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况和手术时间比较 n=30

2.2 3组患者HR、MAP比较 3组T1、T2、T3和T4时的HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者不同时点HR、MAP比较

2.3 3组患者麻醉起效时间、维持时间、舒芬太尼用量比较 与A组比较，B组切皮时体动发生率,丙泊酚和舒芬太尼的用量下降，感觉组滞起效时间缩短，麻醉效果维持时间延长，C组切皮时体动发生率，丙泊酚和舒芬太尼的用量下降，感觉组滞起效时间缩短，麻醉效果维持时间延长，去甲肾上腺素用量增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；与C组比较，B组去甲肾上腺素用量减少,切皮时体动发生率增多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 3组患者手术前后BNP和LVEF比较 3组患者手术前后BNP和LVEF差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 3组患者麻醉起效时间、维持时间、舒芬太尼用量比较

表4 3组患者手术前后BNP和LVEF比较

2.5 3组患者不良反应情况比较 与A组比较，B组低血压的发生率增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而C组低血压的发生率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；除B组的窦性心动过速发生产高于C组外，3组其他并发症的发生差异无统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者不良反应情况比较 n=30，例(%)

3 讨论

ACC/AHA关于术前心脏评估指南中建议，矫形手术(包括髋部骨折修复)是围术期心力衰竭的独立危险因素[10]。Michael等[11]研究发现，术前存在心力衰竭的患者占27%，其术后7 d死亡率是6.7%，1年死亡率是21.3%，因此心力衰竭患者行髋部骨折修复术麻醉风险很大。研究发现：麻醉方式(全身麻醉或椎管麻醉)虽然不影响髋部骨折患者术后30 d的死亡率，但椎管麻醉与全身麻醉相比可减少术后感染和再入院率[12，13]。因此，选择合适的麻醉方法和药物，对减少麻醉和手术并发症尤为重要。

老年人血管活性物质分泌减少，若术前存在心力衰竭，这些老年患者对容量负荷或血液稀释的耐受力更差。全身麻醉存在诱导和疼痛引起的血压剧烈波动，这限制了全身麻醉的使用。老年患者髋部手术麻醉的效果和安全性与腰麻液的浓度、剂量和比重有直接关系。有研究报道，老年髋部手术可用0.2%布比卡因4 mg完成手术[14]。老年患者大多入院前服用阿司匹林等活血药物，住院后为预防形成深静脉血栓使用低分子肝素等，椎管内麻醉留置硬膜外导管时会增加硬膜外血肿形成的风险。盐酸罗哌卡因感觉-运动阻滞分离明显，低剂量时运动阻滞轻，代谢较快，单次腰麻麻醉时间可能不足，所以应需留置硬膜外导管以追加局麻药。布比卡因对运动神经的阻滞较好，结合文献[14]和临床经验因此本研究选择布比卡因。

本研究结果表明，布比卡因(0.33%,2 ml)腰麻麻醉效果满意，镇痛及肌松完善，HR、MAP波动较小，对循环干扰更小，围术期心血管不良事件较少。阻滞区域的血管扩张，减轻了心脏后负荷，并且布比卡因总剂量较少，腰麻维持时间短，运动阻滞程度轻，有利于术后康复锻炼,生理干扰小。而复合丙泊酚保证了患者处于安静状态，减少手术记忆，防止焦虑导致的心率加快，从而减少心肌氧耗。患者感觉舒适的同时减少了麻醉医生的心里负担。术后BNP和LVEF的结果也证实了我们选择的麻醉方法没有加重患者的心力衰竭的病情。麻醉学医师分会发布的促进术后康复的麻醉管理专家共识中也提出了小剂量的布比卡因可使运动功能快速恢复，使患者早日下床活动，减少肠麻痹，缩短住院时间，这与学者的研究结果[15]一致。本研究也有不足，只观察了使用椎管内麻醉的患者，并且术中未连续监测患者心功能，对结果的说服力产生一定影响。

综上所述，小剂量布比卡因(0.33%，2 ml)腰麻在老年心力衰竭患者髋部手术麻醉中安全有效，血流动力学稳定，药物消退快，有利于术后早期恢复。尤其在基层医院受条件限制应用本法更体现出优越性。