肝纤四项对小儿先天性胆道闭锁的诊断价值

白玉坤 王萍 祁艳卫 李杨 刘伟栋 高磊 焦晗亮 安艳晓 宫颖新

先天性胆道闭锁(congenital biliary atresia)是小儿胆道疾病中较常见且难治的先天性疾病之一，同样也是引起新生儿黄疸的主要原因[1]。目前针对先天性胆道闭锁的病因有诸多说法，如先天性发育不良学说、炎症学说、胰胆管连接畸形学说等[2,3]，患儿常见肝外胆管部分或全部发生闭锁，肝内胆管发生炎症以及胆管纤维化，其主要临床特征表现为初期症状易与生理性黄疸混淆，而后发展为持续性黄疸进行性加重，粪便逐渐变为陶土样灰白色，患儿需早期行Kasai术或肝移植术，否则随着治疗时间的延迟，患儿手术成功率降低、预后不佳[4,5]。由于患儿患病时间超过3个月需及时进行手术治疗，本文将引起不可逆的肝损伤，甚至发展为胆汁性肝硬化而导致患儿死亡[6-8]。因此，对先天性胆道闭锁的早期确诊至关重要。血清学标志物检测具有较好的敏感性与可重复性，尤其适用于年龄较小的患儿，便于对疾病的发生发展进行动态监测[9]。“肝纤四项”检查包括透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅲ型前胶原(type Ⅲ procollagen，PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(type IV collagen，Ⅳ-C)和层黏连蛋白(laminin protein，LN)。研究证实，肝纤四项检测对肝胆系统疾病的诊断和监测有一定的应用价值[10,11]，但其在小儿先天性胆道闭锁中的诊断指向性笔者尚未见相关研究。因此，本研究评价肝纤四项指标对小儿先天性胆道闭锁的诊断价值，为临床诊疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2019年12月于我院普外二科就诊的非生理性黄疸患儿185例，其中男112例，女73例；平均日龄(33.0±4.6)d。其中胆道闭锁组(BA组)患儿46例，非胆道闭锁组(NBA组)患儿139例。2组患儿性别比、年龄和体重指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。NBA组患儿的病因包括浓缩胆栓综合征(95例)和遗传代谢性疾病(44例)。本研究的所有操作均符合伦理要求，所有检查均获得患儿家属同意，并与患儿家属签署知情同意书。见表1。

表1 2组患儿性别、年龄和BMI情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：以黄疸待查或病理性黄疸为初步诊断收入院的患儿。

1.2.2 排除标准：住院期间不配合治疗或拒绝行相关检查或检验，未完善超声检查、磁共振检查或因其他特殊原因未进行手术。

1.3 确诊标准与分组 (1)超声检查：患儿行超声检查前禁母乳4 h，若哭闹不配合，可按照0.5 ml/kg的剂量的10%水合氯醛进行灌肠处理，使患儿轻度镇静。应用美国GE Voluson 730pro型彩色超声诊断仪，首先用高频探头全面扫查肝脏、胆囊，重点观察胆囊大小及形态结构，观察肝门区是否有纤维组织块，肝脾是否肿大，胆总管形态及有无扩张，是否有腹水等。若超声结果提示胆囊体变小，胆囊壁僵硬不规则或肝门区纤维组织块阳性则提示胆道闭锁可能性大。(2)磁共振检查：患儿磁共振检查前禁母乳4 h，若哭闹不配合，可按照0.5 ml/kg的剂量的10%水合氯醛进行灌肠处理，使患儿轻度镇静。应用西门子3.0T SkyraII磁共振扫描仪进行检查，患儿取仰卧位并戴耳塞，家属需陪同在患儿身边，磁共振扫描范围以肝门水平横轴位为定位，包括肝内胆管、胆总管、胰管及胆囊等。若磁共振检查结果显示胆囊细小呈条索状或胆总管、肝总管细小不显影则提示胆道闭锁可能性大。(3)手术探查：将影像学检测阳性的患儿行手术探查。全身麻醉成功后，行腹腔镜探查并行胆囊造影，若造影显示肝外胆管不显影可确诊为胆道闭锁。(4)经上述方法确诊患儿为胆道闭锁组(BA组)，而非胆道闭锁患儿将其列为非胆道闭锁组(NBA组)。

1.4 数据采集 患儿入院后嘱家属喂患儿母乳或配方奶，入院第2天凌晨2时开始禁食，早7∶00前采集患儿静脉血4 ml。按照1∶9的比例加入枸橼酸钠(四川南格尔生物医学有限公司，180 ml∶7.2 g)进行抗凝处理，然后以3 000 r/min离心处理10 min后立即分离血清，保存于-20℃冰箱中备用。分离的血清使用安图实验仪器有限公司提供的 AutoLumo A2000 Plus全自动化学发光免疫检测仪采用化学发光法测定HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN的表达水平，试剂盒由安图生物有限公司提供，所有实验操作都严格按照试剂说明书要求进行。

1.5 肝纤四项参考数值 HA参考区间0～120 ng/ml，PC-Ⅲ参考区间0～15 ng/ml，Ⅳ-C参考区间0～30 ng/ml ，LN参考区间0～130 ng/ml。

2 结果

2.1 肝纤四项对小儿先天性胆道闭锁的诊断价值 HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和 LN对小儿先天性胆道闭锁的诊断敏感度分别为：76.82%、66.57%、70.28%和62.18%，其敏感度均较高。其诊断特异度分别为：70.22%、62.94%、66.34%和68.65%，仍呈现出较高的状态。通过使用肝纤四项：HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和 LN可对小儿先天性胆道闭锁具有较好的诊断效果。见表2。

表2 肝纤四项对小儿先天性胆道闭锁的诊断敏感度及特异度 %

2.2 肝纤四项预测小儿先天性胆道闭锁的AUC值 通过对ROC曲线AUC面积的分析，肝纤四项：HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和 LN可对小儿先天性胆道闭锁具有较准确的诊断效果。见表3。

表3 肝纤四项预测小儿先天性胆道闭锁的AUC值

2.3 2组患儿肝纤四项结果比较 胆道闭锁患儿HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN的水平均明显高于非胆道闭锁组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.4 胆道闭锁患儿术中胆道造影 胆道闭锁患儿术中胆道造影图。见图1。

3 讨论

表4 2组患儿肝纤四项结果比较

图1 胆道闭锁患儿术中胆道造影图

多普勒超声是腹部疾病常用的检查方法之一，同时也常用于胆道闭锁与非胆道闭锁的鉴别。通过检测胆囊的尺寸与形态，肝门区是否存在纤维团块以及胆道的形态，如若发现肝门纤维团块的形成或三角条索征，则对于胆道闭锁的诊断有很大的辅助[18,19]，因此多普勒超声在胆道疾病尤其是胆道闭锁的检查与诊断中起到了越来越重要的作用。但由于患儿年龄小不宜配合检查且检查前的禁食水使患儿难以接受，且多普勒超声检查的准确性很大程度受限于检查仪器的质量与灵敏度及操作者的临床经验及主观判断能力，因此不可将多普勒超声作为胆道闭锁诊断的金标准。磁共振胰胆管造影(MRCP)同样也是胆道闭锁的临床一线检查手段，具有无创，操作成功率高及无辐射等优势，相对静止的液体在影响中表现为高信号，流动的液体表现为信号缺失，通过信号对比，直接显示出胆管的形态与通畅程度，诊断特异度高[20,21]，但由于检查时间较长，在这段时间内需保证患儿良好的镇静，难度较大。

肝脏纤维化的过程的关键步骤是星状细胞的激活，激活后的星状细胞可通过一系列步骤转化为成纤维细胞，参与肝脏纤维化的形成[22]。在此过程中肝星状细胞会合成大量的细胞外基质(ECM)。ECM 主要成分为HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN。随着肝纤维化进程的发生、发展，ECM在血清中的水平同样也会发生相应的改变。因此，检测HA、PCⅢ、Ⅳ-C及LN血清含量，有助于了解肝纤维化的程度[23]。随着胆道闭锁的进一步发展，肝脏会出现纤维化，因此我们大胆的将肝脏纤维化的血清学指标用于小儿先天性胆道闭锁的诊断，视为一种诊断方法与临床思维的创新。

HA是一种由肝星状细胞合成的高分子多糖，HA 经血循环在肝血窦内皮细胞处降解。由于肝纤维化的进一步发展，使肝窦内皮细胞受损而降解HA的能力显著降低，从而导致血清HA水平明显升高，因此HA的水平是反映肝纤维化最有价值的血清学指标[24]。LN是由肝间质细胞合成的一种非胶原糖蛋白，在正常肝组织中含量很小，当肝脏发生纤维化会大量沉积于肝脏细胞间隙，起到细胞黏连的左右。有大量文献证实，血清LN水平可准确、敏感的评估肝脏纤维化的程度，判断有无活动性肝纤维化[25]。PC-III是Ⅲ型胶原分泌前所形成的氨基端多肽，由肝脏星状细胞释放，它能够很好地反映肝脏细胞外基质中Ⅲ型胶原的合成和代谢情况，具有较强的敏感性，临床上常用于诊断早期肝纤维化。由于其他组织纤维化形成过程中PC-Ⅲ的水平也会增加，因此对于肝脏纤维化的诊断特异性较弱[26]。Ⅳ-C 是肝脏Disse 腔及汇管小血管基底膜的重要组成成分。当肝纤维化进一步发展，基底膜遭到破坏，Ⅳ-C大量释放使得血清水平上升[27]。因此，血清肝纤四项水平可特异性准确地评估肝脏纤维化的水平。本研究结果显示，与非胆道闭锁组患儿比较，胆道闭锁组患儿血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C及LN水平明显升高，胆道闭锁组患儿肝脏纤维化水平明显增高，提示肝纤四项HA、PCⅢ、Ⅳ-C及LN的水平对小儿先天性胆道闭锁可起到较好的诊断效果。分析4组指标诊断灵敏度与特异度：其诊断敏感度分别为：76.82%、66.57%、70.28%和62.18%；诊断特异度分别为70.22%、62.94%、66.34%和68.65%，说明肝纤四项水平在小儿先天性胆道闭锁诊断中具有较高的灵敏度与特异度。而通过 ROC 曲线 AUC 分析也显示，这些肝纤四项水平也可对小儿先天性胆道闭锁起到较准确的诊断效果，值得临床推广。

检测肝纤四项水平在小儿先天性胆道闭锁诊断中的诊断效果中，我们采用了ROC曲线，ROC曲线是以虚惊概率为横轴，击中概率为纵轴所绘制成的坐标图，ROC曲线的曲率反应检测指标的敏感性，曲线曲率越大，敏感性越高。曲线下面积AUC是ROC曲线与横纵坐标围成的面积，其数值在0.5～1.0，曲线下面积AUC越大，说明检测指标的特异性越高。因此，可以很好地判断肝纤四项水平在小儿先天性胆道闭锁诊断中的诊断效果。

本研究仅初步探讨肝纤四项：HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C以及LN在小儿先天性胆道闭锁中的诊断价值，其具体诊断依据还有待进一步的探讨。此外，本研究仅纳入河北省儿童医院普外二科2017年1月至2019年12月期间的病历进行回顾分析，样本量较少，如若使研究结论更具有说服力，应进行多中心、大样本临床实验研究，这也是我们日后努力的方向。

综上所述，检测HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C以及LN的水平，对小儿先天性胆道闭锁有一定的诊断价值，值得临床推荐使用。