1,25-二羟维生素胆钙化醇对DN患者炎性因子及尿液血管生成素样蛋白4的影响

朱虹 刘铁奇

糖尿病是因胰岛素绝对或相对分泌不足和(或)胰岛素利用障碍引起的常见终身性慢性疾病，目前尚无可治愈方法与药物，若患者血糖控制不当，极易诱发系列并发症，如糖尿病肾病(DN)、糖尿病病足等，其中DN具有较高发病率，为20%～40%，主要原因为糖尿病微血管病变所致，其致病机制复杂多样，与氧化应激、炎性反应等存在相关性；发病后累及肾小球、肾脏微血管等[1]。目前，医学研究指出终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)引发的主要原因是DN，DN发病早期难以诊断，即发病第1期、第2期，随着病情进展，患者尿白蛋白排泄率(UAER)增加至30～300 mg/24 h(或20～200 μg/min)，即标志进入微量蛋白尿阶段，也是第3期，该阶段也是确诊DN的标志。有学者指出，在DN患者发病早期，积极采取有效治疗措施，可一定程度延缓或阻止病情进展，甚至逆转病情[2,3]。有研究发现，1，25-二羟维生素胆钙化醇[1,25-(OH)2-D3]对治疗DN具有一定作用[4]，但笔者所见目前对其报道较少。为进一步探究1,25-(OH)2-D3对DN患者炎性因子与Angptl4影响，本研究开展对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年2月至2019年3月收治的127例2型糖尿病(T2DM)患者，所有患者均根据“1999年WHO糖尿病诊断标准”确诊[5]，研究经伦理委员会批准。患者根据尿微晶白蛋白/尿肌酐(ACR)测定结果分为3组，将ACR<30 mg/g患者43例设为单纯T2DM组、微量组(ACR 30～300 mg/g)42例和大量组(ACR>300 mg/g)42例。3组体重指数(body mass index，BMI)、性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合T2DM诊断标准患者；②自愿配合研究，并签署知情同意书者；③未合并其他糖尿病并发症患者。

1.2.2 排除标准：①近3个月内使用维生素D药物治疗者；②参与其他研究者；③合并有急性感染、发热、心力衰竭、肝功能异常、肿瘤患者；④排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病患者；⑤近期出现糖尿病酮症酸中毒患者；⑥不愿配合研究者。

1.3 方法 T2DM患者均接受优化糖尿病治疗，如口服降糖药、糖尿病控制饮食、糖尿病健康教育等，降糖药物可根据患者临床情况合理选择，药物包括：二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司)、人胰岛素(通化东宝药业股份有限公司)、阿卡波糖片(拜耳医药保健有限公司)等，对合并高血压患者，针对性给予降压治疗，合并高血脂患者给予降脂治疗。排除近期血糖控制不佳患者。患者经对症治疗后，血压血糖持续稳定1周后，DN组患者随机分为DN1组42例和DN2组42例。DN1组患者在常规治疗基础上，给予1,25-(OH)2-D3治疗，可采用骨化三醇胶丸(青岛正大海尔制药有限公司)，口服，1次/d，0.25 μg/次，持续治疗3个月。DN2组患者常规药物治疗，持续治疗3个月。

1.4 观察指标 患者采集静脉血液2 ml进行生化检验，均于禁食10～12 h后采集，标本离心处理15 min，以3 000 r/min转速离心，分离上清液，保存于-20°低温环境，待检。测试3组炎性因子指标与血尿1,25-(OH)2-D3指标。(1)炎性因子指标包括：白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)，采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)测定患者IL-6、TNF-α指标，使用北京晶美生物工程公司试剂盒检验。采用颗粒增强免疫透射比浊法测试患者Hs-CRP指标，使用北京利德曼生化公司提供试剂盒。采用瑞士帝肯公司提供Rainbow型酶标仪。(2)采用Cobas E601电化学发光仪(美国Roche公司)进行血1,25-(OH)2-D3、血Angptl4、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、血钙(Ca2+)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血清白蛋白(Alb)等指标测。(3)留取患者清晨中段尿液20 ml，使用默沙克生物Angptl4试剂盒测试患者尿Angptl4指标。

2 结果

2.1 3组患者常规指标比较 单纯T2DM组、微量组及大量组常规检验指标HbA1c、FBG、Ca2+、LDL、TG、TC、BUN、Alb、Cr差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者常规检验指标比较

2.2 3组患者炎性因子、血1,25-(OH)2-D3与血尿Angptl4比较 单纯T2DM组患者血Angptl4、血1,25-(OH)2-D3明显高于微量组和大量组，差异有统计学意义(P<0.05)；单纯T2DM组患者尿Angptl4、IL-6、TNF-α、hs-CRP明显低于微量组和大量组，差异有统计学意义(P<0.05)；微量组的血尿Angptl4、血1,25-(OH)2-D3和IL-6、TNF-α、hs-CRP与大量组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者血尿Angptl4、血1,25-(OH)2-D3、炎性因子比较

2.3 DN患者治疗前后炎性因子比较 治疗前2组炎性因子各指标(IL-6、TNF-α和hs-CRP)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组炎性因子治疗前与治疗后对比，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，DN1组各炎性因子指标均明显低于DN2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 DN1组与DN2组炎性因子比较

2.4 DN患者血治疗前后1,25-(OH)2-D3与血尿Angptl4比较 治疗前DN2组与DN1组血尿Angptl4、血1,25-(OH)2-D3比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后DN1组患者血Angptl4、血1,25-(OH)2-D3高于治疗前，且高于DN2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 DN1组与DN2组血尿Angptl4、血1,25-(OH)2-D3比较

3 讨论

DN是糖尿病常见并发症，是造成ESRD发生的主要因素。DN严重可表现为水肿、高血压、大量蛋白尿等症状。DN可根据肾脏损伤程度进行分期，以往临床对于DN的分期是根据尿Alb计算判定；近年来，随着临床对于DN研究不断深入，ACR逐步取代传统方法成为评价DN分期的主要方法[6]。DN的发生与氧化应激、炎症、肾小球血流动力学、糖脂代谢紊乱、遗传易感性等存在相关性；其中炎性反应在DN发生中发挥巨大作用，参与炎性因子种类繁多、复杂，如黏附分子、前沿性细胞因子、趋化因子等[7]。

有研究指出，慢性肾脏疾病的发生与维生素D缺乏存在一定相关性，其指出维生素D可一定程度的抑制肾素分泌，机体缺乏维生素D则有助于肾素血管紧张素系统激活[8]；DN的发展与发生中，肾内肾素血管紧张素系统活性起到一定作用，机体处于高血糖状态可刺激足细胞与肾小球系膜细胞合成肾素血管紧张素II，进而作用于肾脏，加速纤维化、提高肾小球内血压，进一步加重肾脏损伤，促进生长因子与炎性因子的作用，使免疫细胞渗透加速，进一步刺激细胞肥大与增值，破坏足细胞，加重细胞外基质合成。

研究显示，Angptl4在肾病综合征蛋白尿的发生中起到了重要的作用[9]。Angptl4是由脂肪细胞、肌细胞、巨噬细胞、内皮细胞等多种细胞分泌的一种糖蛋，分子量45～65 kDa，它参与了能量稳态、血管生成、氧化还原等病理生理过程。DN患者机体处于病理状态时，肾小球基底膜与足细胞分泌Angptl4蛋白结合，使蛋白信号通路发生改变，随病情发展，Angptl4蛋白累积并向内皮移动，进一步恶化蛋白尿。本研究显示，单纯T2DM组患者炎性因子、血Angptl4、血1,25-(OH)2-D3与微量组、大量组对比(P<0.05)且微量组与大量组各指标对比(P<0.05)，说明ACR>300 mg/g大量组DN患者炎性因子明显高于ACR 30～300 mg/g微量组DN患者，而大量组DN患者血1,25-(OH)2-D3、Angptl4指标低于微量组患者。分析原因，T2DM患者机体长期处于高血糖状态，进而对肾小球内皮细胞功能与结构造成一定损伤，出现病理性新生血管，但这种新生血管与健康血管功能与结构存在明显差异，缺乏有效的生理屏障功能与保护机构，进而造成Angptl4蛋白、1,25-(OH)2-D3各项的异常变化。

研究指出，DN病变早期给予外源性维生素D补充治疗，可以一定程度降低炎性因子、改善尿蛋白症状，保护肾脏，减缓或逆转病情[10]。本研究结果显示，DN1组采用1,25-(OH)2-D3治疗后的炎性因子、血1,25-(OH)2-D3、血尿Angptl4蛋白等指标优于DN2组患者(P<0.05)。分析原因，1,25-(OH)2-D3可有助于抑制系膜细胞增生、对RAS系统活性具有抑制作用、减少炎性因子，维持足细胞的整性，同时具备钙磷调节效果；其主要通过抑制多聚二磷酸腺苷核糖合酶，进而起到抗炎效果。

综上所述，随着DN患者病情进展，其ACR指标逐步增高，尿液中Angptl4明显升高，血Angptl4、血1,25-(OH)2-D3逐步下降，机体炎性因子增加，进一步加重肾损伤；而1,25-(OH)2-D3有助于控制炎性因子，减少尿Angptl4指数，起到保护肾脏功能的目的。