妊娠期糖尿病孕妇PF4、β-TG和LP-PLA2的测定及意义

李宗锋 沈薇薇

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种特殊类型的糖尿病，指妊娠女性在妊娠前糖代谢是正常的，妊娠期首次发生或发现不同程度的糖耐量受损[1]。GDM占糖尿病孕妇的90%，糖尿病合并妊娠者的比率不足10%，GDM全球发病率为1%～14%，我国GDM的患病率为1%～5%，GDM可诱发不良妊娠结局并引起多种并发症[2]，如妊娠期高血压的发病率是非糖尿病孕妇的2～4倍[1]，血糖控制不良的孕妇容易发生肾盂肾炎、乳腺炎等，更甚者可诱发酮症酸中毒；对胎儿影响主要有，流产或早产、胎儿生长发育受限、巨大儿或特大儿、畸形胎儿甚至死胎等；对新生儿的影响主要是导致新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖的发病率升高、红细胞增多和高胆红素血症等[1]。近年来，随着人民生活水平和方式的改变以及高龄孕妇的增加，GDM发病率逐年增高[3]。如不能尽早地发现、诊断和治疗，产妇及新生儿危险性将明显增加。因此GDM的早期诊断、提前防治和有效控制血糖对产妇和新生儿有重要意义。GDM孕妇相较正常妊娠女性更容易增加血栓前状态的可能性，而血栓前状态是导致不良妊娠结局的主要危险因素[4]。因而监测GDM患者凝血功能的变化显得尤为重要。血小板因子4(platelet factor-4，PF4)，是一种典型的多功能蛋白，有诱发炎症、免疫调节、组织损伤修复等功能。PF4可使血小板释放生长因子和细胞因子，对血小板有促集作用，是血小板活化标记物。β-血小板球蛋白(beta-thromboglobulin，β-TG)，是存在于血小板α颗粒中的一种糖蛋白，血小板活化时由血小板α颗粒中释放入血，其浓度水平升高，升高水平与血小板活化程度成正比，是血小板活化的标志物。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LP-PLA2)，是近年来研究较热的新型炎性标志物，而且是血管特异性的炎性标志物，是肥大细胞，T细胞、巨噬细胞分泌的，血小板活化时其浓度水平也随之升高。本研究旨在观察正常孕妇及GDM患者外周血中PF4、β-TG和LP-PLA2浓度水平的变化以及与凝血酶原时间(prothrombin time，PT)的相关性等。以期探讨正常孕妇及GDM患者检测PF4、β-TG和LP-PLA2浓度水平变化的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年5月至2019年1月在我院产检的孕妇92例，均排除心血管疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病以及临近采血半个月内服用过抗凝类药物和抗血小板药物，均为自然受孕、单胎妊娠。其中均按《妊娠合并糖尿病诊治指南》(2014)诊断标准诊断的GDM患者46例为GDM组，平均年龄(27.8±5.3)岁；平均孕周(38.6±2.1)周。正常妊娠者46例为正常妊娠组，平均年龄(28.3±6.1)岁；平均孕周(38.4±1.9)周。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 分别用EDTA和肝素抗凝真空采血管抽取受检者清晨空腹外周静脉血2 ml和4 ml，4 000 r/min，离心10 min，取血浆保存于-70℃冰箱中备检(EDTA抗凝血先进行糖化血红蛋白(HbA1c)检测后再收集血浆)。

1.2.1 PF4、β-TG、LP-PLA2的检测：参考PF4、β-TG、LP-PLA2试剂说明书，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行待测样本检测。

1.2.2 PT的检测：采用法国Stago COMPACT全自动血凝仪及其配套试剂进行检测。

1.2.3 HbA1c检测：采用伯乐VARIANT Ⅱ型全自动糖化血红蛋白分析仪及配套试剂进行检测。

1.2.4 空腹胰岛素的检测：采用迈瑞CL-2000i全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂进行检测。

2 结果

2.1 2组患者PF4、β-TG、LP-PLA2水平比较 GDM组PF4、β-TG、LP-PLA2水平明显高于正常妊娠组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者PF4、β-TG、LP-PLA2水平比较

2.2 2组患者HbA1c、空腹胰岛素、PT水平比较 GDM组HbA1c、空腹胰岛素水平明显高于正常妊娠组，GDM组PT低于正常妊娠组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HbA1c、空腹胰岛素、PT水平比较

2.3 相关性分析 GDM患者外周血PF4浓度水平与HbA1c、空腹胰岛素均呈正相关(r=0.659、0.441,P<0.05),与PT呈负相关(r=-0.406、均P<0.05)；GDM患者外周血β-TG浓度水平与HbA1c、空腹胰岛素均呈正相关(r=0.438、0.543,均P<0.05)，与PT呈负相关(r=-0.416,P<0.05)；GDM患者外周血LP-PLA2浓度水平与HbA1c、空腹胰岛素均呈正相关(r=0.578、0.457,均P<0.05)，与PT呈负相关(r=-0.455,P<0.05)。见表3。

表3 PF4、β-TG、LP-PLA2水平与HbA1c、空腹胰岛素、PT相关性 n=46，r值

2.4 Logistic 回归分析 以正常孕妇发生GDM为因变量，以PF4、β-TG、LP-PLA2水平为自变量进行二分类Logistic回归分析，结果显示，PF4、β-TG、LP-PLA2是正常孕妇发生GDM的危险因素(P均<0.05)。见表4、5。

3 讨论

糖尿病是严重威胁人类健康的、临床上较为常见的一种慢性代谢性疾病。糖尿病成为继肿瘤、心脑血管疾病另一个重要的慢性非传染性疾病。糖尿病的诊断及防治，日渐被人们所重视。GDM是妊娠期间首次发生或发现糖耐量异常、蛋白代谢紊乱的一种特殊类型的糖尿病，可使胎儿和产妇发生心血管疾病和2型糖尿病的风险增大。是妊娠期间孕妇发病率最高的的并发症之一。孕早期、中期，胎儿在母体中，对营养物质的需求量随着孕周的增加而加大，胎儿获取营养、能量的主要方式是通过胎盘从母体中获取葡萄糖，这导致了孕妇的血糖水平，随着孕周的增加而降低。孕妇的肾血流量和肾小球滤过率较正常女性要高，但肾小管对糖的重吸收孕妇与正常人是相同的，孕激素和雌激素可增强孕妇母体对葡萄糖的代谢，这两种原因也可导致孕妇的空腹血糖水平较正常非孕期女性低，空腹血糖水平降低约10%[4]。这是孕妇长时间空腹易发生酮症酸中毒和低血糖血症的原因。孕中、晚期时，孕酮、胎盘生乳素、胎盘胰岛素酶、皮质醇、雌激素等抗胰岛素样物质分泌升高，这导致了孕妇对胰岛素的抵抗随着孕周的增加而增加。为了保持血糖的正常代谢水平，孕妇对胰岛素的需求量也随之增加。部分孕妇胰岛素分泌受限，妊娠期不能代偿这种生理变化，而导致血糖升高，使原有糖尿病患者病症加重，血糖正常者出现GDM。

表4 PF4、β-TG、LP-PLA2与GDM Logistic回归分析

表5 变量赋值表

血栓前状态是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统以及纤溶系统失调的一种病理状态[5]。GDM孕妇由于糖代谢异常等因素导致更容易进入血栓前状态，从而发生栓塞性疾病等严重威胁孕妇及胎儿生命安全的不良妊娠结局[6]。因此，必须重视监测GDM孕妇的凝血功能变化。然而传统凝血功能监测指标并不能全面有效的反映GDM孕妇的凝血功能变化[7]，寻找发现新的监测指标来一起多角度有效反映GDM孕妇的凝血功能变化非常重要。

PF4是分子量为7.8 kD的大分子蛋白聚糖，常以非共价键四聚体的形式存在，由巨噬细胞合成，存储于血小板α颗粒中的蛋白质，是α基因家族(CXC家族)成员。在血小板活化时PF4以蛋白多糖的形式释放入血，可以作为血小板活化的标记物。PF4参与了凝血、趋化、炎症、免疫反应及组织修复等一系列重要的生理过程，进一步加重了血管内膜损伤作用。PF4对中性粒细胞有很强烈的化学趋化作用，可以与血管内皮细表面的硫酸乙酰肝素结合，减慢了凝血酶的灭活过程，因此被认为是血液高凝状态的敏感指标之一[8,9]。β-TG是存在于血小板α颗粒内的特异性蛋白质，外周血中β-TG浓度水平升高提示血小板处于激活状态。内皮细胞表面有β-TG特异受体，血小板活化后释放的β-TG与其受体结合后可明显抑制内皮细胞合成前列环素，前列环素可降低腺苷酸环化酶的活性，进一步导致环磷酸腺苷合成减少，环磷酸腺苷对血小板聚集有抑制作用，环磷酸腺苷合成减少对血小板的抑制作用减弱，促进血栓形成。外周血中PF4和β-TG可有效的反映血小板活化状态，是血液高凝状态的敏感指标，也是可反映血栓前状态的可靠标志物。国内已有二者在血管栓塞性疾病中的应用[10]，但在GDM患者中的应用还未见报道。LP-PLA2分子量为45 kDa，是磷脂酶A2超家族成员之一，在机体中存在的形式是结合脂蛋白颗粒，是具有活性的，其浓度水平在血管炎症早期即可出现改变(水平升高)，是近年来研究较热的新型炎性标志物，由血管内皮中的巨噬细胞、T细胞以及肥大细胞等分泌。LP-PLA2又被称为血小板活化因子乙酰水解酶，可与血小板活化因子Sn-2位乙酰基结合，导致血小板活化因子失活，可能伴随血小板激活而分泌增加。已有研究表明，LP-PLA2可能参与GDM患者的病理生理过程，并且与GDM患者的不良妊娠结局有关[11,12]。本研究观察到GDM患者PF4、β-TG及LP-PLA2水平较之正常妊娠孕妇有明显增高，且均与GDM患者凝血酶原时间呈负相关。这表明PF4、β-TG及LP-PLA2可能是GDM患者凝血功能改变的重要参与者，三者水平增高或将预示GDM患者血液向高凝状态的转变。因此，可以将PF4、β-TG及LP-PLA2三者作为反映GDM患者的凝血功能变化的新的标志物，与凝血酶原时间等传统实验一起检测或将可以更加敏感、全面的发现GDM患者凝血功能的变化 ，从而指导临床医生及时的进行相关干预，避免危及孕妇及胎儿的生命的不良妊娠结局危险的发生。

GDM患者的主要临床表现是糖代谢异常，相关代谢指标(空腹血糖、空腹胰岛素)可反映GDM的病情严重程度[13]。GDM发病的机制是胰岛素抵抗，主要表现在GDM患者机体对胰岛素的敏感性降低，进而导致血糖升高，血糖升高使胰岛素进一步分泌增多，形成高胰岛素血症。GDM患者血糖和胰岛素升高使机体处于应激状态，该状态下自身的凝血系统激活，进而引起血小板激活[14]。HbA1c是机体红细胞中血红蛋白和葡萄糖发生非酶促蛋白糖基化无法逆反应的产物，其结构稳定，与红细胞具有寿命相同的特点，且和与血糖浓度水平成正相关。机体内糖化血红蛋白HbA1c浓度水平可在一定程度上反应患者短期内的平均血糖水平变化。本研究观测到PF4、β-TG及LP-PLA2与空腹胰岛素以及近期血糖标示者糖化血红蛋白HbA1c均呈正相关。这进一步表明，GDM患者PF4、β-TG及LP-PLA2水平的增高可能是由GDM患者高血糖和高胰岛素血症致使的机体应激状态导致的。但亦有可能二者互为因果，即PF4、β-TG及LP-PLA2水平的增高亦可加重GDM患者的应激状态，加重胰岛素抵抗，导致血糖和胰岛素水平的升高[12]，形成恶性循环。这一方面似乎也和本研究一致，本研究Logistic 回归分析表明PF4、β-TG及LP-PLA2是孕妇GDM发生的重要危险因素，这进一步表明PF4、β-TG及LP-PLA2在孕妇GDM的发生和发展过程中可能具有重要作用。因此，正常孕妇也有检测PF4、β-TG及LP-PLA2水平的必要。这将对GDM的提前防治具有重要意义。

综上所述，GDM患者PF4、β-TG及LP-PLA2水平增高，三者可以作为GDM患者凝血功能监测的新的补充指标，它们水平的增高可能是由高血糖和高胰岛素导致的。所以GDM患者要积极的监测控制血糖、监测PF4、β-TG及LP-PLA2水平的变化，防止不良妊娠结局的发生。此外正常孕妇除检测血糖等外亦应检测PF4、β-TG和LP-PLA2来提前防治GDM。