益气温阳方对变应性鼻炎患者血清细胞因子水平和免疫耐受功能的影响*

刘 玉 严道南 王海丹 史 军△

（1.江苏省南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

变应性鼻炎（AR）是一种变态反应性疾病，其主要表现为流清涕、鼻黏膜水肿、打喷嚏、鼻痒，甚至嗅觉减退等［1］。AR发病率逐年增长，保守估计超过5亿［2］，我国超过1.2亿。AR不仅是一种鼻腔疾病，更是一种全身性疾病，与哮喘和特应性皮炎密切相关［3］，也与疲劳、头痛、认知障碍和睡眠障碍等情况有关［4］。中医药治疗本病历史悠久，疗效独特，益气温阳方来源于国医大师干祖望教授的临床经验，疗效显著，且从整体改善患者的肺脾虚寒体质以适应外界环境，达到治疗目的。近年来发现本方在改善患者AR主症的同时，其全身症状也得到改善，考虑本方的作用可能是通过改善机体状态，使机体耐受过强的炎症反应，达到治疗作用。本次研究重点是通过临床研究观察免疫耐受指标的情况，以探讨益气温阳方的可能机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准及症状疗效评分标准参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》［5］；中医诊断及肺脾虚寒证型标准参照《中医病证诊断疗效标准》［6］。纳入标准：符合AR中西医诊断标准，年龄在14～65岁之间；经医院伦理委员会批准，签署知情同意书；6个月内无哮喘发作史及其他变应性疾病史；1周内未使用过糖皮质激素、H1抗组胺药和白三烯受体拮抗剂等。排除标准：不符合AR中西医诊断标准的患者；年龄在14岁以下或65岁以上者；中医辨证不符合肺脾虚寒证标准或有明显兼夹证者；妊娠期或哺乳期妇女；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效者；依从性差。

1.2 临床资料 选择2017年7月至2019年3月南京市中西医结合医院及江苏省中医院耳鼻喉科门诊AR患者60例作为研究对象。按照随机数字表法分为中药组及西药组各30例。中药组男性14例，女性16例，平均年龄（32.13±11.12）岁，病程1～7年。西药组男性15例，女性15例；平均年龄（30.50±13.22）岁，病程 1～6年。两组性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。另设正常组（健康人群）30例，均来自2017年10月至2018年12月南京市中西结合医院门诊招募人员。

1.3 治疗方法 中药组服用益气温阳方（颗粒剂，江苏天江药业提供），组成：黄芪10 g，党参10 g，干姜3 g，桂枝6 g，麻黄6 g，五味子10 g，地龙10 g，辛夷花10 g，甘草3 g。每日2袋，早晚各服1次。所有患者在服用中药期间均停用抗组胺药、激素及其他中药制剂等，连续用药1周为1个疗程，共连服4个疗程。西药组服用氯雷他定（辉瑞制药有限公司，10 mg/片，批号12BRXF1006），每次10 mg，每日1次，1周为1个疗程，共4个疗程。对中药组和西药组于初诊、治疗1周、2周、3周、4周时记录症状和体征，并于初诊和第4周治疗结束后采集全血15 mL。正常组：选择无AR病史，症状、体征得分均为0分的健康人，知情同意后入组，采集全血15 mL，不做任何治疗。

1.4 观察项目 1）细胞因子检测方法，采用双抗体夹心ELISA法。包括白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、白细胞介素-13（IL-13）。试剂盒均来自美国RD公司。2）流式细胞检测CD4+T细胞中CD4+CD25+CD127lowTreg水平，用Treg/CD4+T表示。

1.5 疗效标准 参照《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》［7］，根据症状和体征记分评定疗效。1）症状。（1）鼻痒（0分：无。1分：间断。2分：蚁行感，但可忍受。3分：蚁行感，难忍）；（2）喷嚏（一次连续个数）（0分：无。1分：3～5个。2分：6～10个。3分：＞11个）；（3）流涕（每天擤鼻次数）（0分：无。1分：＜4次/d。2分：5～9次/d。3分：＞10次/d）；（4）鼻塞（0分：无。1分：偶有发作。2分：介于1分与3分之间。3分：几乎全天用口呼吸）。2）体征：（0分：下鼻甲不肿胀，鼻腔通畅。1分：下鼻甲轻度肿胀，中鼻甲尚可见。2分：下鼻甲与鼻中隔靠近，但尚有缝隙。3分：下鼻甲与鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或伴有中鼻甲息肉样变或息肉形成）。积分改善=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。显效为积分改善≥66%；有效为积分改善66%～25%；无效为积分改善≤25%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示。两组对比分析，定性资料采用Wilcoxon秩和检验。定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。中药组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后总积分比较 见表2。治疗7、14、21、28 d总积分比较，两组有统计学差异（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后总积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后总积分比较（分，±s）

n组别中药组西药组30 30 0 d 14.70±0.86 14.50±1.15第7日3.55±1.32△4.90±1.48第14日2.30±1.42△4.55±1.19第21日2.15±1.35△4.65±1.23第28日4.00±1.49△6.80±1.70

说明中药组疗效更稳定，近远期疗效优于西药组。

2.3 各组治疗前后细胞因子水平比较 见表3。治疗前两组IL-10和TGF-β1水平明显低于正常组水平。治疗后中药组水平明显回升（P＜0.0001），达到正常组水平，而西药组稍有回升，但无明显差异（P＞0.05）。治疗前两组IL-4和IL-13水平明显高于正常组水平，益气温阳方治疗后水平明显下降至正常组水平（P＜0.0001），而氯雷他定治疗后水平稍有下降，但无明显差异（P＞0.05）。

表3 各组治疗前后细胞因子水平比较（pg/mL，±s）

表3 各组治疗前后细胞因子水平比较（pg/mL，±s）

与中药组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.0001。下同

组别中药组西药组正常组n 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前IL-10 2.69±1.20 17.56±10.04***2.73±0.88 5.67±1.82 20.50±9.33***TGF-β1 7.55±3.98 19.33±4.19***8.19±4.13 12.27±2.21 20.19±6.49***IL-4 98.47±7.12 56.35±20.43***96.02±8.29 82.11±7.72 42.03±14.80***IL-13 665.34±25.12 367.06±88.75***656.89±29.83 529.20±39.31 309.58±100.9***

2.4 各组治疗前后Treg细胞流式检测结果比较 见表4。治疗前两组患者血中的CD4+CD25+CD127lowTreg细胞数量明显低于正常组水平。中药益气温阳方治疗后CD4+CD25+CD127lowTreg细胞数量明显回升（P＜0.0001）。氯雷他定治疗后CD4+CD25+CD127lowTreg细胞数量无回升（P＞0.05）。

表4 各组治疗前后流式细胞检测结果比较（±s）

表4 各组治疗前后流式细胞检测结果比较（±s）

组别中药组西药组正常组n 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前CD4+CD25+CD127lowTreg 5.39±1.27 9.40±1.32***5.48±1.03 6.14±1.45 9.45±1.30***

3 讨论

目前AR西医指南［5］推荐抗组胺药物、鼻内糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等治疗。而中医药一直都是我国治疗AR的重要方法，疗效确切且独特。闫新宇等研究表明，息敏煎加减可有效改善肺肾虚寒型AR患者鼻部和全身症状［8］。王诗思等研究表明，固本祛风汤可显著提高AR的临床疗效，改善临床症状与生活质量显著［9］。AR属于中医“鼻鼽”范畴，中医学认为本病以虚寒证候多见，与肺、脾、肾诸脏虚损有关，再感外邪，邪从寒化，留滞鼻窍而为本病。研究表明AR的虚寒证在一年四季中明显多于热证［10］。临床上肺脾二脏最易受损，所以肺脾虚寒证更常见，约占AR患者的66.9%［11］。国医大师干祖望教授认为本病多属虚寒，新病用小青龙汤，久病用补中益气汤。本课题组成员根据这一经验将两方结合组成益气温阳方，组成为黄芪、党参、干姜、桂枝、麻黄、五味子、地龙、辛夷花、甘草。方以黄芪、党参补益肺脾为君药，干姜、桂枝温阳以助补气为臣药；麻黄宣肺散寒，五味子敛肺，地龙活血通络，三者共为佐药；辛夷花宣通鼻窍，与甘草共为使药。本次研究显示：益气温阳方的近期疗效优于氯雷他定，且更稳定。颜玺等［12］研究结果与本次较为相似：益气温阳方可显著改善AR患者临床症状，抑制机体炎性反应并提升其气道功能，有效防止复发且具有良好的安全性，临床疗效显著优于常规西医治疗。

临床应用中发现：本方在缓解主症（鼻痒、打喷嚏和流清涕）的同时，患者全身症状（怕冷、畏寒、汗多乏力等）也得到改善［13］。可能的机制是中药复方治疗AR时针对的不仅只是抗炎症反应，而是通过整体调节来影响机体的免疫调节功能。邓楠等［14］研究表明：小青龙汤可以有效改善AR小鼠鼻部症状，同时可以有效抑制树突细胞活化和成熟，调节免疫功能，降低炎症反应。而对于AR治疗机制中调节免疫功能，关键是抑制过强的炎症反应，提高机体的免疫耐受能力，而免疫耐受最重要的细胞是调节性T细胞，可分为天然Treg细胞和诱导Treg细胞［15-16］。研究表明，AR患儿外周血中CD4+CD25+Foxp3+Treg占T细胞的百分比显著降低［17］。Treg细胞产生IL-10和TGF-β1可调控Th2细胞的发育，使其产生的IL-4、IL-13等抑制异常免疫［18］。

综上分析，益气温阳方治疗AR的近期疗效优于氯雷他定，且疗效更稳定。具体机制分析可能是益气温阳方治疗AR患者时促进了机体的Treg细胞的增多，使其产生的IL-10、TGF-β1水平增加，抑制了Th2细胞产生的IL-4和IL-13炎性介质，从而缓解了AR的症状。

本次研究表明：Treg-免疫耐受机制在益气温阳方治疗AR中发挥重要作用。但本方是一个成分网络的复合体，如何综合干预这条通路的，尚需要多学科联合深入开展研究。