后腹腔镜肾癌根治术治疗T2 期肾癌的临床观察

李井辉

肾癌是泌尿系统十分常见的恶性肿瘤,占全部泌尿系统恶性肿瘤的第2 位,占全部新发恶性肿瘤的4.2%,在各个年龄段均可发病,其中以50～70 岁人群居多,男性患者大约是女性患者的2 倍［1］。目前,根治性肾切除术是治疗局限性肾癌的“金标准”。腹腔镜肾癌根治术具有手术视野清晰、解剖精细、创伤轻微等优点,已在T1 期肾癌的外科手术中得到比较广泛的开展,但是对于肿瘤直径较大、粘连较重的T2 期肾癌,腹腔镜技术还存在争议。为此,本研究以传统开腹手术为对照,探讨了后腹腔镜肾癌根治术治疗T2 期肾癌的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年6 月～2016 年5 月本院收治的97 例T2 期肾癌患者作为研究对象,纳入标准：①临床分期为T2 期；②年满18 周岁；③对侧肾功能正常；④既往无胸腹部大手术史；⑤无手术禁忌证等。按手术方法不同分为研究组(57 例)和对照组(40 例)。研究组男33 例,女24 例；年龄37～78 岁,平均年龄(51.09±8.44)岁；肿瘤直径5.7～10.4 cm,平均肿瘤直径(7.59±1.20)cm；左侧29 例,右侧28 例；肾脏上极28 例,肾脏下极22 例,肾脏中部7 例。对照组男24 例,女16 例；年龄34～75 岁,平均年龄(53.81±9.02)岁；肿瘤直径5.5～11.7 cm,平均肿瘤直径(7.21±1.09)cm；左侧24 例,右侧16 例；肾脏上极20 例,肾脏下极17 例,肾脏中部3 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究组经后腹腔镜肾癌根治术治疗,主要步骤为：气管插管全身麻醉,取健侧卧位。首先建立后腹腔间隙,即于腋后线肋缘下开一个长约2 cm 的切口,建立第一穿刺孔,将腰背筋膜钝性分离,然后用自制气囊持续充气5 min 左右扩出一定空间的后腹膜间隙。分别再于腋前线肋弓下、腋中线髂嵴上2 cm 建立第二、第三穿刺孔。于第一穿刺孔置入10 mm 套管,将腹腔镜由第二穿刺孔置入,建立CO2气腹至13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。沿腹壁背侧Gerota 筋膜外向上分离,分离肾动脉起始部和肾静脉,并用hem-lock 夹钳夹后离断。分离肾周筋膜外至髂血管水平并切开,然后夹闭并切断输尿管。分离肾下极内侧至肾门,将肾脏完全游离,完整切除,将肾门部、腔静脉旁、腹主动脉可见的淋巴结进行彻底清扫。将切除的标本装入标本袋,将腋后线肋缘下切口延长约5 cm,以将肾脏取出。

对照组经传统开腹手术治疗,主要步骤为：气管插管全身麻醉,取健侧卧位。于腹部肋缘下开一个约15～20 cm 的斜切口。显露Gerota 筋膜、肾脂肪囊,然后将肾脏游离,分离肾蒂血管,将肾动脉、肾静脉结扎,在髂嵴水平夹闭输尿管后切断,将肾脏及可见的淋巴结完整切除,将切除的标本取出。两组患者术后均留置腹膜后引流管,逐层缝合切口。

1.3 观察指标 术后随访6 个月～4 年,比较两组患者的手术相关指标(术中出血量、手术时间、肠道功能恢复时间、术后下床时间、术后住院时间)、并发症(切口感染、胸膜损伤、腰静脉损伤、乳糜漏、肠梗阻)发生情况及随访结局(肺转移、骨转移、肝转移、肾窝复发、其他原因死亡)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 研究组手术时间、肠道功能恢复时间、术后下床时间、术后住院时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术并发症发生情况比较 研究组切口感染、乳糜漏发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者胸膜损伤、腰静脉损伤、肠梗阻发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者随访结局比较 两组患者肺转移、骨转移、肝转移、肾窝复发及其他原因死亡发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患者手术并发症发生情况比较［n(%)］

表3 两组患者随访结局比较［n(%)］

3 讨论

近些年,肾癌的发病年龄有年轻化趋势。肾癌对放化疗不敏感,而免疫治疗的总有效率亦低至15%。外科手术切除对肾癌的治疗具有重要意义,局限性肾癌手术切除后发生远处转移的比例约为33%［2］。T2 期肾癌是仍局限于肾实质内的肾癌。目前人们对T2 期肾癌是否可采用腹腔镜技术治疗仍看法不一,有人认为,T2 期肾癌肿瘤直径多＞7 cm,周围常有局部粘连,并且游离周围血管具有较高的难度,有术中大出血的潜在风险,所以不建议腹腔镜手术［3］。而国外有学者曾采用腹腔镜技术治疗1 例肾癌直径＞21 cm 的患者,并获得成功。国外有学者认为,只要肿瘤无癌栓、大血管未受侵袭,不论肿瘤大小均可行腹腔镜肾癌根治术。还有学者认为,若肿瘤局限于Gerota 筋膜内,即能采取腹腔镜肾癌根治术。国内也有学者提出,肿瘤大小不是选择手术方法的决定性因素,若肿瘤浸润周围组织或脏器则首选开放手术,而若肿瘤与周围组织或脏器无明显粘连,只要术者的腹腔镜操作技术过关,都可选择腹腔镜肾癌根治术［4］。

腹腔镜肾癌根治术包括经腹腔和经后腹腔两种手术入路。研究表明,后腹腔镜肾癌根治性切除术在术中、术后多个方面都具有优势。经后腹腔入路方便进入肾门,肾蒂处理方便,特别是对于肥胖患者,能够避免腹部脂肪的干扰,更容易定位。该术式经由后腹腔间隙进行,对腹腔内脏器的损伤小,术后肠道并发症轻。有研究表明,经后腹腔镜肾癌根治术处理肾动脉、肾静脉的时间较短,有利于缩短总手术时间［5］。不过经后腹腔镜肾癌根治术的操作空间和解剖标志不如经腹腔镜手术,对术者的操作技术水平和经验要求提高。可见,经后腹腔镜肾癌根治术有优点亦有缺点,是否对T2 期肾癌适用需要大量临床研究证明。为此,本研究对57 例T2 期肾癌患者选择了经后腹腔镜肾癌根治术,并与同期40 例经开放手术的T2 期肾癌患者进行对比,结果显示,研究组手术时间(94.94±8.26)min、肠道功能恢复时间(2.16±0.93)d、术后下床时间(2.93±0.84)d、术后住院时间(8.37±1.22)d 明显短于对照组的(105.27±7.01)min、(3.77±0.71)d、(3.62±0.69)d、(10.18±1.37)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组切口感染、乳糜漏发生率分别为3.5%、0,明显低于对照组的17.5%、12.5%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者胸膜损伤、腰静脉损伤、肠梗阻发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者肺转移、骨转移、肝转移、肾窝复发及其他原因死亡发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见,经后腹腔镜肾癌根治术治疗T2 期肾癌,手术时间缩短,手术并发症减少,术后恢复更快,并且对肿瘤的切除完全,预后水平与开放手术相当。

综上所述,T2 期肾癌采用后腹腔镜肾癌根治术治疗可行、有效。