腹腔镜下胃肿瘤外翻切除术在特殊部位胃间质瘤患者中的应用

陶克龙 徐关根 陶锋 叶民峰 李尧清 季科炜

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）最常好发于胃，其次为肠道等消化道其他部位。胃间质瘤起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层，具有恶性倾向，多发于老年人，常会导致出血、糜烂等并发症出现，并且其生物学行为常难以预测，因此手术治疗非常重要［1-2］。目前，手术治疗胃间质瘤，尤其是采用腹腔镜手术已日渐成熟，其中腹腔镜胃腔外楔形切除术治疗胃间质瘤简单易行，但不易处理邻近贲门及幽门的特殊部位胃间质瘤。本研究通过回顾性分析采用腹腔镜下胃肿瘤外翻切除术（Laparoscopoic transgastric tumor-everting resection，LTTR）治疗30 例特殊部位胃间质瘤患者（肿瘤距离贲门或幽门≤5cm）的临床资料，探讨腹腔镜下胃肿瘤外翻切除术治疗胃间质瘤（肿瘤距离贲门或幽门≤5cm）的安全性、可行性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014 年9 月至2019 年12 月在本院胃肠外科接受LTTR 治疗的30 例特殊部位胃间质瘤患者（肿瘤距离贲门或幽门≤5cm）。其中男13 例，女17 例，平均年龄64.3 岁。肿瘤邻近贲门17 例，邻近幽门13 例，肿瘤直径（3.86±0.18）cm。首发症状包括上腹部隐痛、腹胀22 例，上消化道出血（黑便、贫血）3 例，体检（无任何相关临床表现）发现5 例。病例纳入标准：（1）全腹部增强CT 以及超声内镜进行评估，符合胃间质瘤诊断者；（2）术前胃镜评估，肿瘤距离贲门或幽门≤5cm，且黏膜面光滑者。（3）经相关检查确认无腹腔镜手术禁忌者；（4）未发现远处其他部位转移者。

1.2 LTTR 手术方法 （1）术中暴露肿瘤：全身麻醉，患者取头高脚低位（10°～20°），气腹压力10～12mmHg。主刀医生站于患者右侧，助手站于左侧，扶镜手位于患者两腿之间。通常采用五孔法，腹腔镜观察孔位于患者脐部（直径10mm），主操作孔分别位于右侧腋前线肋缘下（直径5mm）和右腹直肌外侧缘（直径12mm）。助手操作孔分别位于左腋前线肋缘下（直径5mm）和左腹直肌外侧缘（直径5mm）。腹腔镜经脐部观察孔进入腹腔，先探查腹盆腔及各脏器表面，排除腹盆转移及定位肿瘤，必要时术中胃镜协助定位。经胃管PVP 碘生理盐水冲洗胃腔，并吸除胃内容物，使得胃腔空虚。打开肿瘤附近的肝胃韧带或胃结肠韧带，充分显露肿瘤。（2）切除肿瘤：游离满意后，再次确认肿瘤位置，裸化肿瘤边缘2cm 处胃壁，术区放置纱布，当肿瘤邻近贲门时，使用超声刀在距肿瘤下缘1cm 处全层切开胃壁，直视下在肿瘤两侧向肿瘤上缘方向切开胃壁；当肿瘤邻近幽门时，使用超声刀在距肿瘤上缘1cm 处全层切开胃壁，直视下在肿瘤两侧向肿瘤下缘方向切开胃壁，并将肿瘤外翻至胃腔外，如肿瘤呈腔内型，但基底部小，肿瘤外翻后，可在已切开胃壁的上下缘拉拢并缝合数针做悬吊，用腔内直线切割闭合器切割已外翻的肿瘤，并闭合胃壁切口；如果腔内肿瘤较大或基底较宽，可将肿瘤外翻后，直接切除肿瘤，已切开胃壁可用腔内直线切割闭合器闭合或倒刺线缝合（以邻近贲门GIST 为例，见图1）。（3）取出肿瘤：肿瘤切除后，经主操作孔将准备好的标本袋放入腹腔，将肿瘤装入标本袋，经脐部观察孔做小切口，连同标本袋一起取出。

1.3 术后治疗及随访 依据NIH2008 版（中国共识改良版）危险度评估：具有中高度复发风险的患者术后需进行“甲磺酸伊马替尼”的口服治疗，剂量400mg/d；疗程：中度复发风险者口服治疗≥1 年，高度复发风险者口服治疗≥3 年。术后采用邮件、电话（由相关专人负责）以及门诊等方式进行随访，随访截止至2020 年3 月31 日。

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况 30 例患者均施行了LTTR，无中转开腹，术中无一例肿瘤破裂。肿瘤邻近贲门17 例，邻近幽门13 例，5 例患者联合术中胃镜定位。平均肿瘤直径（3.86±0.18）cm，平均手术时间（54.93±2.15）min，平均术中出血（25.83±2.50）ml，平均术后首次排气时间（2.70±0.14）d，平均术后首次进食流质时间（2.07±0.12）d，平均术后住院天数（5.9±0.16）d。术后未出现腹腔内出血、腹腔感染、胃腔狭窄和胃篓等并发症。

2.2 病理及随访结果 本组患者经病理证实均为间质瘤，核分裂像＞5 个/50HPF（4/30 例），胃肠道间质瘤相关免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测指标：CD117、DOG-1 均为阳性。按Fletcher 生物学行为评价标准，极低危险3 例，低度危险19 例，中度危险5 例，高度危险3 例。全部患者均获随访，随访时间3～66 个月，甲磺酸伊马替尼治疗患者8 例，均按疗程服药，所有患者随访期间未发现伊马替尼耐药以及肿瘤复发情况。

3 讨论

手术切除是治疗胃间质瘤的首选方法［2］。手术的原则是完整切除肿瘤的同时，确保切缘阴性，一般不需要淋巴结清扫［3］。手术方式主要包括：内镜下局部切除、传统胃部分切除、腹腔镜下胃部分切除术等［4］，其中腹腔镜下手术方式不同，主要有胃腔外楔形切除、胃腔内切除以及胃部分切除等［5-6］。Privette 等［7］将胃间质瘤分为3 型：I 型、肿瘤位于胃底/大弯侧；II型、肿瘤位于幽门附近/胃窦；III 型、肿瘤位于胃小弯/食管胃结合部附近。I 型胃间质瘤患者可采用腹腔镜下胃腔外楔形切除术；II、III 型患者，如行腹腔镜下胃腔外楔形切除，部分患者可能造成术后胃腔狭窄，甚至损伤贲门或幽门。国内有学者提出在邻近贲门或者幽门的胃间质瘤手术治疗中，通过胃镜实时观察和引导，行腹腔镜下胃腔外楔形切除术，以避免手术切除后出现胃腔狭窄［8］，但如肿瘤呈腔内型、腔内为主型，且肿瘤较大时，行胃腔外楔形切除可能因切除胃壁组织过多，难以避免术后胃腔狭窄［9］。腹腔镜下胃肿瘤外翻切除术，避免切除过多胃壁组织，减少切除后胃腔狭窄的发生，且术中可直视下观察有无损伤贲门或幽门。全组患者均成功实施腹腔镜下胃肿瘤外翻切除术，且具有手术创伤小、胃肠道功能恢复快及术后住院天数少等优势。

Choi 等［10］回顾性分析23 例胃间质瘤患者的资料显示：腹腔镜手术治疗胃间质瘤患者中，无一例出现围手术期死亡及术后并发症。本资料中所有患者均成功实施手术，术中未发生肿瘤破裂以及需中转开腹等情况，所有患者肿瘤均得到完整切除，病理明确切缘呈阴性。并且所有患者均无腹腔内出血、感染、胃腔狭窄、胃篓及胃动力不足等并发症发生。通过术后随访无一例出现复发转移。因此，作者认为LTTR 治疗特殊部位胃间质瘤是安全、可行的。

作者手术经验总结如下：（1）病例选择，术前胃镜明确肿瘤黏膜面光滑、无破溃，避免因肿瘤外翻导致肿瘤种植；（2）术中明确肿瘤位置，必要时结合术中胃镜定位；（3）充分显露视野，裸化肿瘤附近2cm胃壁组织，必要时游离胃周韧带；（4）术前经胃管行PVP 碘生理盐水冲洗胃腔，术中打开胃腔前，确保胃内容物已经胃管吸除，并在切口周围用纱布遮挡避免污染腹腔；（5）如使用多个腔内切割闭合器，结合部组织薄弱，胃篓发生率高，适当加强缝合有助减少胃篓；（6）术中注意观察拟切除线与贲门或幽门距离，必要时胃镜引导、显露贲门及齿状线或幽门；（7）保证包膜完整，动作轻柔，减少肿瘤挤压，避免医源性肿瘤破裂、种植。（8）对于肿瘤紧邻贲门或幽门的患者，难以保证足够切缘及避免损伤时，建议行胃大部切除术。