Mini-CEX形成性评价在心内科住院医师规范化培训中的应用

寇惠娟，高登峰，范博渊，朱文静，何爱丽，王玲珠，李永勤

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

住院医师规范化培训（以下简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，是其临床思维和实践能力培养的关键阶段[1]。心内科是规培轮转体系中重要的一环，轮转时间通常为1～3个月。如何在短时间内切实有效提高规培医师临床工作能力，更好地培养岗位胜任力，成为我们关注的问题[2]。科学完善的教学评价体系是规培质量的重要保证。与传统以结果为导向的终结性评价不同，形成性评价是一种以能力为导向的人才考核评价体系。迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）是常用的一种形成性评价方法，通过结构式表格进行量化评分，兼具教学与评估功能[3]。本文以心内科规培医师为研究对象，探讨Mini-CEX形成性评价的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年9—12月西安交通大学第二附属医院心内科48名规培医师为研究对象，随机分为观察组和传统组，每组24人。观察组男性11人，女性13人，年龄22～26岁，平均年龄（23.92±1.32）岁；传统组男性 10人，女性 14人，年龄21～28岁，平均年龄（23.92±1.72）岁；两组一般资料比较无显著性差异（P=0.344），具有可比性。所有规培带教教师均为我科工作5年以上的高年资主治医师或副主任医师，均通过本院规培教师培训并成功注册，两组带教教师学历、职称、教龄相当。

1.2 分组

两组规培医师接受不同教学形式的培训。传统组由带教教师在患者接诊、体格检查、病历书写、处理医嘱及查房等临床诊疗过程中进行指导，仅在入科和出科时进行两次Mini-CEX量化测评。观察组在传统教学基础上，在入科、中期及出科时进行3次Mini-CEX量化测评，并在入科和中期测评后针对存在的问题与不足进行反馈交流，对下一阶段的工作学习提出建设性意见与建议。同时，规培医师也可以向带教教师提出自己的问题与需求，由带教教师进行解答和指导。每次Mini-CEX考核测评时间不超过30分钟，反馈时间10分钟。

1.3 方法

Mini-CEX形成性评价方法：结合心内科临床工作特点，制定适合我科规培的Mini-CEX量表（见表1）。该量表设计适合心内科规培项目，主要从病史询问、体格检查、临床判断、人文关怀、健康咨询、组织能力和总体表现7个方面进行量化评分，分为差、一般、优3个等级。教学病例为心内科常见重点疾病，包括冠心病（心绞痛、心梗）、心律失常（房颤、室上速）、高血压等。

表1 Mini-CEX量化评分细则

问卷调查反馈：两组出科考核完毕后填写调查问卷，了解对教学方法的满意度。调查问卷包括非常满意、满意、基本满意和不满意4个方面，填写“不满意”的学员需填写不满意的主要原因和意见建议。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分数（%）表示。计量资料数据呈正态分布且方差齐时，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；非正态分布数据组间比较采用wilcoxon秩和检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组Mini-CEX量表评分比较（±s，分）

表2 两组Mini-CEX量表评分比较（±s，分）

注：*表示出科时观察组各项评分均显著高于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.001）

项目t值病史询问体格检查临床判断人文关怀健康咨询组织能力整体表现入科4.75±1.03 3.71±0.81 3.71±0.62 3.83±0.87 3.21±0.66 3.54±0.66 4.21±0.88传统组（n=24）出科5.04±1.04 4.58±0.88 4.42±0.97 4.33±0.82 3.67±0.70 4.13±0.90 5.00±1.10-0.974-3.590-2.999-2.055-2.334-2.563-2.744 P值0.335 0.001 0.005 0.046 0.024 0.014 0.009入科4.70±0.95 3.75±0.99 3.83±0.70 3.88±0.74 3.58±0.65 3.29±0.46 4.29±0.86观察组（n=24）中期5.33±0.96 4.75±0.90 4.46±0.83 4.29±0.86 4.04±0.75 3.63±0.65 5.17±0.92出科6.33±0.82*6.17±0.92*5.96±0.86*6.42±0.93*6.17±0.92*6.13±0.85*6.79±0.88*F值19.308 40.472 44.636 62.271 74.687 127.252 49.127 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2 结果

2.1 两组Mini-CEX量表评分比较

入科时，两组Mini-CEX量表7个项目评分差异无统计学意义（P＞0.05）；出科时，两组量表7个项目评分差异均有统计学意义（P＜0.001），观察组各项目得分均显著高于传统组；观察组中期考核评分高于入科，出科考核评分高于中期，差异均具有统计学意义（P＜0.001，见表 2）。

2.2 两组问卷调查结果分析

问卷调查结果显示，观察组75.0%的规培医师对Mini-CEX形成性评价方式“非常满意或满意”，仅有4.2%的“不满意”，认为考核项目多、内容复杂、形式烦琐、浪费时间；传统组中有41.7%的规培医师对Mini-CEX形成性评价方式“非常满意或满意”，有16.7%的“不满意”，认为心内科培训内容深奥难以理解，不能提高学习兴趣和积极性，不能及时发现自身存在的问题，不能及时与带教教师进行沟通交流（见表3）。

表3 两组对Mini-CEX形成性评价方式的满意情况[n（%）]

3 讨论

3.1 Mini-CEX形成性评价

规培是我国医疗卫生事业可持续发展的基础，在医学终身教育中占据承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位[1]。传统临床教学评估方法已无法满足现阶段规培医师有效性评价要求。本教学团队进行过教学方法改革与创新，效果显著，学生反馈良好[4-7]。本研究探索Mini-CEX形成性评价在心内科规培中的应用效果，旨在提高心内科规培医师的岗位胜任力。

形成性评价是美国哲学家斯克里芬于1967年首次提出，是在教学过程中进行评价，注重教学信息的反馈，不断调整教学方法，进而提高教学质量[8]。形成性评价的方法有多种，Mini-CEX是美国内科医学会推荐使用的一种评估住院医师临床能力的测评工具，具有随时、随地、随人的特点，强调及时反馈，注重形成性评价，能够全面考评不同情境下医学生实际临床处理能力，进而不断提高临床综合能力，利于提高整体岗位胜任力[9]。该方法促进教学双方的共同改进，达到教学相长的目的，深受师生的喜爱。

3.2 Mini-CEX形成性评价效果良好

Mini-CEX形成性评价在医学教学中已得到实践应用。张钰聪等[10]应用Mini-CEX量表对在心内科轮转的45名住院医师进行临床培训并观察其教学效果，结果显示Mini-CEX量表使用方便，兼具教学与评估功能，可作为检验心内科规培效果的手段。蔡继锐等[11]在心内科也进行了类似的应用探索，效果良好。史海涛等[12]探讨Mini-CEX形成性评价在消化内科规培中的应用效果，发现该教学评价体系能够显著提高住院医师的临床能力，可在临床教学中推广应用。白志勋等[13]以肾内科规培医师为研究对象，观察以Mini-CEX联合DOPS量表作为形成性评价工具的效果和可行性，发现采用这种形成性评价方法对于规培来说意义重大。

本研究以心内科常见重点疾病为教学病例，发现传统组规培医师经过培训后，各项临床能力（除病史询问）均有所提升，尤其是体格检查和疾病诊断能力提高明显；观察组经过Mini-CEX量化测评后，各方面得分均较入科时有较明显提升，这种提升在中期已经显现，特别是出科时提升程度更为明显。观察组出科考核成绩显著高于传统组，对教学方法的满意度也高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.001）。本研究与既往研究结果一致。

3.3 Mini-CEX形成性评价的不足与展望

应用Mini-CEX形成性评价过程中也发现一些问题和不足：（1）该量化测评表由带教教师实时进行考核评分，个人主观性较强，不能全面客观地反映考生的真实情况；（2）评价过程中所应用的教学病例，因难易程度不同会对考生测评成绩造成不同程度的影响；（3）心内科规培带教教师目前还不能完全做到同质化，教学反馈环节可能存在差异。

以上问题的解决需要更加完善的形成性评价体系，同时应加强规培带教教师培训，加速其同质化发展进程。此外，研究对象数量有限，观察时间短，需要更大规模、更长时间的研究来进一步证实Mini-CEX形成性评价在心内科规培中的应用效果。