总胆汁酸水平在妊娠期肝内胆汁淤积症中的诊断意义及分娩结局分析

吴三英 邹同安 谭晓霞

妊娠期肝内胆汁淤积综合症（ICP）是妊娠中晚期常见的特有并发症，临床上主要表现为皮肤瘙痒、黄疸及肝功能异常等［1］。该症对于孕妇预后良好，但可危及胎儿健康，易造成胎儿早产、宫内窘迫、窒息甚至死胎等严重后果［2］。常规的产前检查无法进行预防，因而早确诊、早干预是预防严重不良结局的有效手段。本研究选取50 例健康孕妇及98 例ICP 孕妇进行比较研究，探讨总胆汁酸（TBA）检测对ICP 的临床诊断价值并分析其对分娩结局的预示作用，以期尽早明确诊断并指导进行相应处理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年3 月至2019 年3 月在本院就诊的50 例健康孕妇和98 例被确诊为ICP 的孕妇进行研究比较。其中健康组设为对照组，ICP 组设为观察组。健康组孕妇24～38 岁，平均年龄（30.3±4.1）岁；孕周25～40 周，平均孕周（31.1±4.2）周。ICP 孕妇组25～40 岁，平均年龄（30.4±4.2）岁；孕周25～39周，平均孕周（30.3±4.2）周。ICP 组纳入标准依据《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》［3］：妊娠前无其他皮肤及肝胆疾病；妊娠中晚期开始有皮肤瘙痒症状并以夜间为重；TBA 水平升高，＞10µmol/L；可伴有黄疸和肝功能异常且不伴其他并发症；分娩后症状基本消失。排除标准：其他原因引起的皮肤疾病；多胎妊娠；中央性前置胎盘；妊娠高血压；妊娠糖尿病；慢性肝胆疾病，脂质代谢疾病。所有孕妇及孕妇家属均知晓本次研究内容并签署了知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测方法 纳入对象在当天22：00 之后禁食、禁水，第2 天清晨空腹状态下进行静脉采血3ml 于无抗凝剂的真空采血管中，后以3500r/min 转速离心5min，取上清液备用。确认无溶血与脂血后，采用日立008AS 全自动生化分析仪对谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）、直接胆红素（DBIL）及总胆红素（TBIL）水平进行检测，其中各指标测定均有配套试剂盒。

1.3 临床分型 参照前人文献分型标准将ICP 孕妇分为轻度组、中度组和重度组3 个亚组［4］。其中轻度组：TBA 水平为10～19µmol/L，和（或）ALT/AST 水平为100～199IU/L；中度组：TBA 水平为20～29µmol/L，和（或）ALT/AST 水平为100～199IU/L；重度组：TBA 水平≥30µmol/L，和（或）ALT/AST 水平≥200IU/L。同时比较对照组和观察组各亚组的ALP、DBIL、TBIL水平及终止妊娠时间、Apgar 评分、剖宫产率和产后出血率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（s）表示，采用独立样本t 检验。组间阳性率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕妇TBA 指标比较 见表1。

表1 各组孕妇TBA比较（±s）

表1 各组孕妇TBA比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01；与轻度组比较，#P＜0.01；与中度组比较，▲P＜0.01

组别 n TBA观察组 轻度组 31 16.45±2.00*中度组 35 26.29±2.10*#重度 32 43.85±7.64*#▲对照组 50 2.57±0.60

2.2 各组孕妇ALT、AST、ALP、DBIL 及TBIL 指标比较 见表2。

2.3 各组孕妇分娩结局比较 见表3。

表2 各组孕妇ALT、AST、ALP、DBIL及TBIL指标比较（±s）

表2 各组孕妇ALT、AST、ALP、DBIL及TBIL指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01；与轻度组比较，#P＜0.01；与中度组比较，▲P＜0.01

组别 n ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L） DBIL（µmol/L） TBIL（µmol/L）观察组 轻度组 31 80.05±12.22* 77.15±11.46* 148.68±26.34* 17.78±1.40* 34.52±2.95*中度组 35 168.35±19.92*# 154.63±19.18*# 153.39±30.15* 33.46±3.03*# 52.89±4.74*#重度组 32 286.92±28.46*#▲ 271.57±24.97*#▲ 251.95±42.65*#▲ 51.44±2.99*#▲ 69.41±5.24*#▲对照组 50 16.04±4.90 18.49±4.11 58.75±13.73 4.12±1.17 12.50±3.30 ●

表3 各组孕妇分娩结局比较（±s）

表3 各组孕妇分娩结局比较（±s）

注：与对照组比较：*P＜0.05，**P＜0.01；与轻度组比较：#P＜0.05，##P＜0.01；与中度组比较：▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

组别 n 终止妊娠时间（周） Apgar 评分（分） 剖宫产率［n（%）］ 产后出血率［n（%）］观察组 轻度组 31 37.77±075** 9.03±0.90* 19（61.3）** 2（6.5）中度组 35 36.61±1.86**## 8.49±0.97**# 25（71.4）** 3（5.7）重度组 32 35.81±0.91**##▲ 7.28±0.80**##▲▲ 25（90.6）**##▲ 7（21.9）*对照组 50 38.98±0.83 9.42±0.72 15（30.0） 2（4.0）

3 讨论

ICP 主要发生于妊娠中晚期，以瘙痒和血清胆汁酸水平升高为特征，并可伴有血清转氨酶的成倍上升［5］。ICP 与围产期风险增加和胎儿发病率和病死率增高有关［6］。该病的发病机制复杂，而目前尚不完全明确。目前认为，女性激素（雌激素和/或黄体酮）及其代谢物的遗传敏感性以及环境因素或可损害胆汁分泌功能［7-8］。

目前血清胆汁酸被认为是ICP 诊断与监控最合适的生化指标［9］。本研究结果表明，ICP 孕妇TBA 水平较健康组孕妇显著增加，且不同程度的TBA 水平孕妇也伴随着不同程度的肝功能异常表现，结果与同性质报道类似［10］。前人研究发现在ICP 患者中TBA 与肝胆酸（CG）阳性率及联合阳性率皆显著高于对照组，提示TBA 为ICP 患者诊断及评估的敏感指标。此外，有报道称，TBA 与患者孕期呈良好正相关，而ROC 曲线分析发现，随着患者孕期前进，病情加重，TBA 水平逐步显著升高［12］，提示根据TBA 水平分轻、中、重度分型有助于指导临床诊断与治疗。

有报道显示，ICP 孕妇胎儿呼吸窘迫综合征的发生率是正常人群的两倍［13］，提示胎儿窘迫与ICP 有关。母体胆汁淤积可导致胎儿循环中胆汁酸水平升高，胎儿-母体正常的经胎盘胆汁酸梯度发生逆转，胎儿血胆汁酸蓄积，进而对胎儿不利。因TBA 积累增多可使胎盘绒毛间隙变小，导致胎盘血流量减少，可引发胎儿缺氧甚至死亡。另外，ICP 孕妇血清TBA 水平与胎儿肺损伤具有较强相关性。在高胆汁酸作用下可造成胎儿肺损伤，增加肺循环阻力，阻碍肺部发育，且随着TBA 水平不断增加，发生伤害可能性越高。胎儿宫内窘迫是新生儿窒息的先兆。本研究结果表明ICP 患者胎儿Apgar 评分显著低于对照组，并且TBA 水平越高，评分越低，提示TBA 与胎儿缺氧关系密切。

本资料结果显示，ICP 孕妇终止妊娠时间均短于对照组，且病情越严重者终止妊娠时间越早。同类研究表明，若TBA 处于10～40µmol/L 时，妊娠满37 周终止妊娠可降低围产儿不良结局发生率。而另一项研究则选择36 周为终止妊娠最佳时间［14］，由此可见，TBA 水平可影响ICP 孕妇终止妊娠时间。而在本研究中，根据患者病情轻重及手术指征判定，在对患者进行评估后采取剖宫术，目的是为了降低新生儿并发症发生率，可以看出观察组剖宫产率明显高于对照组，而中重度组剖宫产率显著高于轻度组与中度组，且产后出血率显著高于对照组。而轻度组、中度组与对照组比较无显著差异，表明ICP 孕妇TBA 水平升高对孕妇本身影响较小。

综上所述，TBA 可作为ICP 诊断评估用的敏感指标，早期常规进行TBA 检测对孕妇ICP 的诊断具有重要临床意义，可改善不良分娩结局。