B型超声在婴幼儿视网膜母细胞瘤诊断及治疗跟踪中的应用

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, Rb)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，可以表现为结膜充血水肿、白瞳症、玻璃体混浊、虹膜新生血管、眼压升高及斜视等体征。本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命。因早期病情隐匿，且患儿年幼无法主诉视力障碍及眼部不适，故早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键[1]。

资料与方法

我们于2016年12月至2019年5月间对26例(26只眼)通过临床检查、广域眼底成像术(RetCam)、B型超声、CT、核磁共振检查确诊为RB的患儿，比较分析在超声检查中RB患儿肿瘤的结构改变特征。其中男性11例，女性15例，年龄1～5岁，平均年龄2.36岁，全部为单眼发病。患儿最常见的临床症状表现为白瞳征及斜视，或为患儿眼部体检时偶尔发现。

采用法国Quantel Medical公司生产型号Cine Scan眼科专用超声诊断仪，探头频率为10MHz，分辨率为1664点×384线×256灰阶(轴向分辨率0.04 mm) 。患儿取仰卧位，固定头部后眼睑涂适量耦合剂，采用横向、纵向及轴向多方式扫描[2]。在探查的过程中要根据情况调节仪器增益或同步进行A型超声扫描。

结 果

本组26例(26只眼)RB中，符合国际RB分期B组10例，C组9例，D组7例。其中内生型肿瘤19例，浸润型2例，其余5例瘤体弥散充满玻璃体腔无法分类。

超声图片显示不同时期大小的肿瘤超声学特征不同。小的RB肿瘤Retcam检查眼底时，表现为位于后极部隆起于玻璃体腔内的黄白色圆形占位病灶，B超显示局部球壁增厚向玻璃体腔内轻度隆起的中强回声病灶，病灶多位于视盘颞侧黄斑区附近的后极部，内回声为与球壁回声类似的中强回声，回声较均匀，较少出现钙化表现(图1)。

较大的独立内生性肿瘤表现为后极部丘状、类圆形向玻璃体腔内隆起的占位病灶，瘤体主要呈现中强回声，其内部或表面常可见散在的不均匀的钙化点或钙化斑样强回声改变，钙化灶后部相应的眶脂体内可见明显声衰减现象(图2)。

肿瘤进一步增大时玻璃体腔内可见局限或弥散瘤体播散，可表现为后极部大的母细胞瘤体，其周围可有小的种植样瘤体，合并玻璃体腔内脂状小团块样瘤体播散。RETCAM上可见脂样、团块状的黄白色玻璃体混浊以及边界不清的瘤体组织，有的B型超声表现为与球壁相连的斑片状中等强度回声病灶，病灶边界不清，其间可见斑点状强回声钙化灶及声衰减，合并视网膜脱离者少见(图3，4)。瘤体继续生长则充满整个玻璃体腔。

RB瘤体经过化疗及局部治疗后，体积明显缩小，肿瘤回声明显增强。因肿瘤钙化，B超表现为瘤体整个表面呈明显强回声，而肿瘤内部及后部球壁因钙化阻碍了声波穿透，呈现明显的回声衰减现象(图5，6)。

讨 论

Rb是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，来源于视网膜胚胎性核层细胞，常见于3岁以下儿童，具有家族遗传倾向，可单眼、双眼先后或同时罹患，成人中罕见。其确切病因不明。6%为常染色体显性遗传，94%为散发病例。其中25%为遗传突变，余为体细胞突变，亦有人认为与病毒感染因素有关。从发病机制上看，位于13q14抑癌基因Rb1，双等位基因同时突变、失活，导致视网膜母细胞瘤发生[3]。视网膜母细胞瘤的临床表现复杂，可表现为结膜充血、水肿、角膜水肿、白瞳症、虹膜新生血管、玻璃体混浊、眼压升高及斜视等。本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键[1]。

国际RB的分期[4-7]中肿瘤可出现视网膜下液，在各种眼科专著中也有RB合并视网膜脱离的描述。我们观察的这26例超声图片中，19例内生型肿瘤均未见发现有视网膜下液的情况，即没有视网膜脱离的声像表现。2例浸润型肿瘤中一例在超声检查中发现漏斗状视网膜全脱离，脱离的视网膜增厚，视网膜层间可见点状钙化灶。另一例超声检查中肿瘤占据大部分玻璃体腔，未见明显视网膜下液，但眼球摘除后大体解剖眼球发现肿瘤沿视网膜浸润生长，导致视网膜显著增厚，呈灰白色鱼肉样增生，增生的肿瘤组织密度不均匀，其间见白色点状类钙化样斑点。瘤体组织与球壁间可见液体空腔。分析原因为我们的这批患儿，内生型肿瘤占73.08%，为大多数，浸润型RB只占7.69%，RB是来源于视网膜核层细胞的恶性肿瘤，内生型肿瘤其增生扩大首先是视网膜内向玻璃体腔一侧，随病情发展向玻璃体腔进一步种植扩散，后期才侵入视网膜下及球壁和球后，故没有出现视网膜脱离。而常见于成人的脉络膜黑色素瘤或血管瘤，其来源于脉络膜层，向玻璃体腔内生长到一定高度时，周边的视网膜不能贴合在瘤体表面，形成肿瘤周边的继发性视网膜脱离表现。

随着医学事业的不断发展进步，目前在视网膜母细胞瘤的治疗方案上，经确诊后不再一律摘除眼球，而是首先考虑保证患儿生命，在挽救生命的前提下根据肿瘤的大小、部位，采取相应的治疗方案最大限度保存患儿的眼球及视力[8-10]。我们搜集的这批患儿资料，没有发现继发性青光眼的患儿，也没有合并球后、全身转移的。可能说明就诊的这些患儿，其家属发现有眼部异常，即前往医院就诊，说明普通居民在小儿眼病的诊疗方面的健康意识有了明显提高。在全身及局部化疗，包括光凝、光动力等综合治疗的同时，必须密切随访患儿的肿瘤变化，因RB具有易发生颅内及远处转移的特性，常危及患儿生命，一旦发现肿瘤在治疗中没有有效控制而增大，必须及时更改治疗方案，以免贻误病情，危及患儿生命。

临床上常规的检查包括裂隙灯显微镜、检眼镜、激光扫描成像系统(SLO)及最新的Retcam3眼科广角数字眼底成像系统，辅助检查包括B超、CT及MRI检查。在影像辅助检查中，眼眶CT扫描可以全面显示眼内肿瘤病灶及球后、视神经有无侵犯转移，但CT具有放射线，不适用于患儿的病灶随访；MRI与CT相比，无放射线损伤，但费用昂贵，且需要检查时全麻。B超检查具有无需麻醉，方便快捷，无放射线损伤、价格较低等优点，非常适用于患儿各类疾病的诊断及随访。为临床肿瘤的评估、治疗的选择、以及治疗过程中密切随访肿瘤大小来评价治疗效果，最大限度的保存患儿的视力和眼球，以及挽救患儿生命均具有非常重要的意义[11-15]。