腹腔镜胆囊切除术后hem-o-lok夹游走至十二指肠1例

朱 超，徐琳霞，刘会春

(1.蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽 蚌埠 233004；2.消化内科)

1 临床资料

患者男，55岁，右上腹间歇性疼痛伴黄疸2月余，于2019年4月23日入院，彩超提示胆囊结石伴胆囊炎。完善相关检查，无明显手术禁忌后行腹腔镜胆囊切除术(Lc)。术中见胆囊成萎缩性，大小约5 cm、4 cm、3 cm，胆总管直径约9 mm。解剖出胆囊管和胆囊动脉，分别用两枚hem-o-lok夹, 夹闭后切断，取出胆囊。术后恢复良好，顺利出院。术后四月余出现上腹部间歇性隐痛，于2019年10月28日行无痛胃镜，显示十二指肠球部前壁见异物(环形塑料夹)，一端嵌入粘膜内(图1)。考虑到hem-o-lok夹与周围组织结构不清，告知家属内镜取出后可能出现肠瘘，大出血等风险，家属考虑暂行观察。患者于2019年11月27日电话告知hem-o-lok夹经大便排出，且无明显不适症状。随访一月余，患者无便血、腹痛等症状。

2 讨论

随着腹腔镜技术的发展与应用，Lc凭借创伤小、恢复快、安全性高等优点成为胆囊良性病变的首选。Lc术后发生组织夹游走是公认的罕见并发症[1]，1992年被首次提出[2]，至今报道中大多游走至胆总管[2-5]，游走至十二指肠的报道较少。报道中游走的多为钛夹，hem-o-lok夹游走的报道较少。

Hem-o-lok夹游走至十二指肠的确切过程仍存在争议。许多因素可能导致这一过程的形成。第一，hem-o-lok夹夹闭不全或放置位置不当导致其脱落，游走至十二指肠，缓慢穿透十二指肠肠壁。第二，hem-o-lok夹放置位置不当，缓慢切开胆总管壁进入胆总管，通过oddi括约肌进入十二指肠。第三，该患者胆囊慢性炎症两月余，炎症使胆囊与十二指肠黏连，并且导致十二指肠质地脆弱，术后hem-o-lok夹缓慢切开质脆的十二指肠肠壁并从胆囊管或胆囊动脉残端脱离。

术中主刀对胆囊三角的精细解剖及hem-o-lok夹合理的放置可减少hem-o-lok夹游走的风险。Hem-o-lok夹属于不可吸收的多聚合物夹，近年来，可吸收的组织夹逐渐被推广，虽然价格昂贵，但有望成为降低组织夹游走风险的首选[1]。

据之前文献报道[2-5]，hem-o-lok夹游走至胆总管，一经确诊应立即内镜或手术将其取出，因为hem-o-lok夹长期置于胆总管可能会诱发胆总管结石、胰腺炎、十二指肠溃疡、胆管结肠瘘等。而本例患者hem-o-lok夹游走至十二指肠，仅表现为间歇性隐痛，且内镜下无穿孔、出血等表现，暂行观察一月后自行排出，且无不适症状。随访一月余，仍无不适症状。