内镜下黏膜剥离术与外科手术治疗早期胃癌患者的疗效、并发症及复发率情况的临床对比分析*

高 杨，段淑芬，晁帅恒，李 琳

(河南科技大学附属许昌市中心医院消化内镜中心，河南 许昌 461000)

胃癌为黏膜及黏膜下层发生癌性病变的胃肠道疾病，是临床常见恶性肿瘤之一，而早期胃癌无明显的临床症状，待患者检查时已失去最佳的治疗时机，对其生活质量及生命健康造成了严重的影响。近几年随着内镜技术的不断发展与进步，早期胃癌的癌前病变诊断率也呈不断上升趋势。据相关数据统计显示，临床对早期胃癌的诊断率由以往的5 %上升至40～50 %，且经手术治疗后的早期胃癌患者5年存活率达90 %以上，使患者术后生存质量有了显著的提高[1]。以往的胃癌根治术对患者胃的正常解剖结构存在一定的破坏力，且术后对患者造成的创伤较大，恢复速度较慢，难以取得满意的临床疗效。内镜下黏膜剥离术(ESD)是基于内镜黏膜切除术(EMR)不断发展的新型的微创治疗手段，且在取得与传统外科手术相近的临床疗效的同时，还有效的延伸了EMR的相关手术适应症，以此提高早期胃癌的完全治愈性切除率，减低癌细胞残留及远期复发率[2]。故本次研究针对我院收治的早期胃癌患者给予ESD术治疗，并与常规外科手术进行了对照研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年12月～2018年12月我院收治的120例早期胃癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为ESD组与外科组(n=60)。ESD组中，男31例，女29例，年龄42～75岁，平均(55.2 ± 7.8)岁；肿瘤直径0.7～2.5cm，平均(1.5 ± 0.6)cm。病灶：胃角19例，胃窦29例，贲门胃底12例。病理类型：未分化10例，中分化22例，高分化28例。外科组中，男32例，女28例，年龄40～77岁，平均(56.3 ± 7.9)岁；肿瘤直径0.8～2.6cm，平均(1.6 ± 0.5)cm。病灶：胃角20例，胃窦27例，贲门胃底13例。病理类型：未分化11例，中分化23例，高分化26例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、病灶及病理类型等临床资料经分析均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)所有患者均符合《胃癌诊疗规范(2011年版)》[3]相关诊断标准；(2)经超声内镜及胃镜检查确诊为早期胃癌患者；(3)所有患者均知情且签署同意书；(4)本次研究经我院医学伦理委员会审核批准并予以执行。

排除标准：(1)有淋巴结或器官转移者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)合并肾功能衰竭、呼吸衰竭及肝功能不全者；(4)有手术及麻醉药物相关禁忌症者；(5)临床资料不全，无法完成手术治疗且无法完成随访者。

1.3治疗方法 (1)外科组：本组患者实施常规外科手术治疗。为患者做全身麻醉后为其行开腹治疗，患者病灶在胃中上位置时，对其行全胃切除术或近端切除术；患者病灶在胃下部1/3位置时，对其行远端切除术；同时根据患者病灶位置对其做标准的D2手术(淋巴结清扫术)[4]。(2)ESD组：本组患者实施ESD术治疗。采用丙泊酚对患者做静脉麻醉处理，确定病灶位置并在其外侧5 mm位置处做相应标记(见图1)，采用微探头超声内镜准确定位病灶(见图2)，注射溶液为0.0005 %肾上腺素1 mL+靛胭脂5 mL+5 %果糖+10 %甘油100 mL+生理盐水混合液，并将其注射于患者病灶标记点黏膜下层位置[5]。待黏膜下注射病灶充分隆起后，采用IT刀或Flex-knife对该部位做环形切开，并通过透明帽反复注射、充分分离黏膜下肿瘤部位，直至完整切除病变部位(见图3)[6]。待完整切除患者病灶后，采用氩离子凝固等预防性止血方法对患者切口显现的血管做相关止血措施，若患者血管显露面积较大，可选用止血夹对患者血管进行夹闭以帮助其有效止血[7]。

1.4观察指标 (1)观察两组患者治疗后的临床疗效；(2)观察两组患者手术情况；(3)观察两组患者术后胃肠功能恢复情况；(4)观察两组患者术后并发症发生情况，并对两组患者行1年的随访观察期复发情况。

1.5疗效标准 临床疗效参照相关文献拟定[8]。CR(完全缓解)：患者肿瘤完全切除，癌细胞检测阴性持续>1个月；MR(轻微缓解)：患者肿瘤面积减少50 %以上，癌细胞检测阴性持续≥1个月；PR(部分缓解)：患者肿瘤面积减少50 %，癌细胞检测阴性持续>1个月；NR(无效)：患者肿瘤无任何变化。总有效率=[(CR+MR+PR)/n]×100 %。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 ESD组临床总有效率为91.67 %，外科组临床总有效率为78.33 %，两组比较，ESD组显著高于外科组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者手术情况比较 与外科组比较，ESD组手术时间及切口长度较短，术中出血量较少，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.3两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 与外科组比较，ESD组肛门排气时间、肛门排便时间、恢复进食时间及肠鸣音恢复时间均较短，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

2.4两组患者并发症及复发率比较 ESD组术后并发症总发生率为3.33 %，外科组并发症总发生率为20.00 %，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，但ESD组术后1年复发率(6.67 %)与外科组(5.00 %)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症及复发率比较[n(%)]

3 讨论

早期胃癌的临床症状无明显的特异性，其病情发展具有一定的隐匿性，故多数患者发现时已为中晚期胃癌，同时此类患者存在胃癌家族史、消化道疾病史等，故及时、有效的对其进行治疗，对患者长期生存率及生活质量有着至关重要的作用[9]。现临床治疗胃癌多遵循早发现、早诊断、早治愈性切除的治疗原则[10]。传统胃癌根治术为发展性胃癌的最佳治疗方式，但此类治疗手段对患者易造成较大的创伤，且术后患者生活质量仍较差，故在临床应用中受到一定的限制[11]。近几年随着临床诊断技术的逐步改善与提高，胃癌的临床诊断率也相应增加。

ESD为一种新型的治疗方式，在微创技术的基础上，经内镜可对患者消化道黏膜病变进行全面的切除，还可对部分黏膜下病变做彻底的清扫，以此根治癌变细胞，提高临床疗效[12]。本次研究结果显示，ESD组临床总有效率(91.67 %)显著高于外科组(78.33 %)，表明ESD术能有效提高早期胃癌的临床疗效。ESD的相对适应症包括以下几点：(1)无溃疡的分化型黏膜内癌，病灶>2 cm；(2)有溃疡的分化型黏膜内癌，病灶≤3 cm；(3)不存在溃疡性病变的末分化型黏膜内癌，病灶 ≤2 cm；(4)不存在溃疡性的病变的末分化型黏膜内癌，病灶≤3 cm[13]。ESD与传统外科手术比较，具有手术时间短、术中出血量少等优势，且早期胃癌患者经ESD治疗后，其胃肠道功能恢复速度明显快于传统外科手术[14]。本次研究结果显示，ESD组手术时间及切口长度短于外科组，术中出血量少于外科组，ESD组肝门排气时间、肛门排便时间、恢复进食时间及肠鸣音恢复时间均明显短于外科组，表明ESD术治疗早期胃癌患者能显著缩短其手术时间，缩小手术切口，减少术中出血量，同时还能促进患者术后胃肠道功能的快速恢复。

出血、穿孔等为早期胃癌患者围术期常见并发症，但即使给予患者电凝止血等方式能有效帮助患者止血，减少出血等并发症的发生，同时采用钛夹封闭也可有效避免患者出现穿孔等，因此术后并发症发生率较少[15-16]。本次研究结果显示，ESD组术后并发症总发生率(3.33 %)显著低于外科组(20.00 %)。而术后对患者随访1年发现，ESD组复发率(6.67 %)与外科组复发率(5.00 %)比较无显著差异，表明ESD术治疗早期胃癌的安全性较高，患者并发症较少，同时还能取得等同于外科手术的远期疗效，复发率较少。

综上所述，ESD治疗早期胃癌患者的临床疗效显著，能明显缩短患者手术时间，减少术中出血量，且手术创伤较小，并能促进患者术后胃肠功能恢复，术后并发症较少，远期复发率与传统外科手术比较无显著差异，可为临床治疗提供参考。