血府逐瘀汤临床应用体会

范欣慰　李旭　李保良

【摘要】 介绍血府逐瘀汤加减治疗瘀血病证的经验， 并附医案加以说明。血府逐瘀汤来源于《医林改错》卷上， 为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸证之名方。现用于冠心病、头痛、失眠、颈椎病、精神病、泌尿系结石等属瘀血内阻者， 疗效颇佳。

【关键词】 血府逐瘀汤;瘀血病证;内科杂病;临床辨证论治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.092

血府逐瘀汤来源于《医林改错》卷上， 为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。方剂组成为：当归、生地、红花各9 g， 桃仁12 g， 枳壳、赤芍、桔梗、川芎各6 g， 柴胡3 g， 甘草3 g， 牛膝10 g。功用：活血祛瘀、行气止痛。主治：上焦瘀血， 头痛胸痛， 胸闷呃逆， 失眠不寐， 心悸怔忡， 瘀血发热， 唇暗或两目暗黑， 舌质暗红， 边有瘀斑或瘀点， 脉涩或弦紧。或妇人血瘀经闭不行， 痛经， 肌肤甲错， 日晡潮热;以及脱疽、白疙， 眼科云雾移睛、青盲等目疾。其由桃红四物汤合四逆散加减而成， 方中以桃红四物汤为基础， 以活血化瘀， 又防化瘀而伤正;四逆散以疏肝理气， 气行则血行;另加桔梗引药上行以达血府;牛膝则引血下行、通利血脉。以上诸药相合而成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点， 达到行气活血、祛瘀止痛之效。从《医林改错》卷中来看， 王清任列举了胸痹、头痛、不寐等19种病证， 即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致胸痛、憋闷、头痛、急躁、郁病及心悸、心慌、心气不舒、失眠多梦、长期发热、干呕、呃逆等症， 均可用本方治疗。这些病证表现各不相同， 唯一相同点是均具有血瘀表现， 均可从瘀血证来分析， 并可以使用血府逐瘀汤来进行治疗。现用于冠心病、头痛、失眠、颈椎病、精神病、泌尿系结石等属瘀血闭阻者， 疗效颇佳。

1 病证案例

1. 1 胸痹 患者， 女， 49岁， 2年前劳累后或生气时出现阵发性胸闷、胸痛， 休息后可自行缓解。3 d前生气后出现阵发性胸痛， 疼痛较前发作时加重， 連及肩背， 痛如针刺固定不移， 伴心悸、胸闷， 舌质紫暗， 脉弦。检查心电图示：V1～V3 T波倒置， V4～V6 ST段下移。中医辨证为胸痹心痛病， 属气滞血瘀证。治则：活血祛瘀， 行气止痛。处方如下：丹参30 g、桃仁10 g、红花15 g、赤芍15 g、川芎15 g、当归15 g、郁金15 g、木香10 g 、枳壳15 g、姜黄10 g、延胡索15 g、炙甘草15 g、三七粉（冲服）10 g。7剂， 水煎服， 1剂/d。

二诊：胸痛、胸闷明显减轻， 偶有心悸， 舌质暗， 脉弦细。因方中行气活血药久服后可耗伤正气， 其中木香辛香走串之效显著， 故去木香。脉细为气不足， 酌加黄芪30 g、桂枝10 g， 以温阳益气， 增强益气活血、温通心脉之效。

三诊：服上方7剂， 稍有胸闷， 无胸痛发作， 舌质脉象基本正常， 于上方去桂枝， 其余不变。

四诊：服上方7剂， 诸证皆消， 检查心电图示：T波大致正常， 续服5剂以巩固疗效。

按语：胸痹病是指胸部闷痛， 甚则胸痛彻背， 短气， 喘息不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷， 呼吸欠畅， 重则胸闷胸痛， 痛势剧烈， 胸痛彻背， 背痛彻心， 持续不解， 伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节， 甚至旦发夕死， 夕发且死。此病有轻有重， 有缓有急。血瘀证是胸痹心痛病临床上最为常见的证候， 本例患者血瘀证较为明显， 故中医辨证论治以活血化瘀、行气止痛为治则， 方用血府逐瘀汤加减。方中以丹参为君药， 取其活血化瘀， 祛瘀不伤正之效。三七善活血止血、化瘀定痛， 红花能破瘀行血、通利经脉， 二者有助丹参化瘀止痛之效， 共为臣药。川芎上行头目， 下行血海， 有行气活血止痛之效;赤芍清热凉血、祛瘀止痛， 有除血痹、散恶血之效。当归养血和血、活血而不伤血;延胡索、郁金、姜黄行气活血止痛。因血随气行， 气滞则血瘀， 故又佐以枳壳、木香以行气活血， 其中枳壳理气宽胸， 能行胸中郁气。以上均为佐药。炙甘草调和药性、益气和中、同护正气， 使活血行气而不伤正， 为使药。诸药相合， 药到病除。

1. 2 头痛 患者， 女， 56岁。头痛多年， 时轻时重， 以左侧颞顶为主， 痛处不移， 伴有耳鸣耳聋， 舌红边有瘀斑， 舌质黄， 脉数有力。既往有慢性胃炎史， 常有胃脘闷痛， 中医辨证为头痛病， 属血瘀头痛证。治则：活血化瘀， 行气止痛， 处方如下：桃仁10 g、红花15 g、赤芍10 g、川芎10 g、当归10 g、生地20 g、郁金10 g、香附20 g、柴胡15 g、桔梗10 g、枳壳10 g、甘草6 g、黄连6 g 、川楝子10 g。7剂， 水煎服， 1剂/d。

二诊：头痛大减， 继投上方7剂。

三诊：头痛基本消失， 继续给予7剂巩固疗效。

按语：瘀血头痛一般表现为头痛经久不愈， 痛处同定不移， 痛如锥刺， 舌紫暗或有瘀斑， 脉细或细涩等。多因头外伤， 或久病入络， 气机受阻， 脉络不通， 瘀阻脑络， 而发头痛。本例患者头痛痛处不移， 舌有瘀斑， 属瘀血头痛之证， 以活血化瘀、行气止痛为治则， 给予血府逐瘀汤加减。方中以桃仁、红花为君药， 共奏破血行气、祛瘀止痛之效。臣以赤芍、川芎、郁金以助君药活血化瘀、行气止痛。佐以桔梗、枳壳， 一升一降， 宽胸理气， 使气行则血行：柴胡疏肝解郁， 升达清阳;香附行气止痛， 并能增强活血化瘀之效;又以生地、当归养血益阴、清热活血， 以防破气伤血。因舌质黄、脉有力为内有郁火， 加用黄连、川楝子以清热泻火， 甘草为使以调和诸药。二诊时头痛大减， 三诊头痛症状消失。故血府逐瘀汤加减应用于瘀血头痛， 疗效颇佳。

1. 3 不寐 患者， 女， 33岁。失眠多梦3年多， 曾多次于医院就诊， 未发现阳性体征， 诊断为“神经官能症”， 间断口服中西药治疗， 病情时轻时重。常伴有头晕、头痛， 神疲乏力， 健忘， 面色晦暗， 眼周泛黑， 月经不调， 偶有胸胁胀痛， 时有叹息， 舌质暗有瘀斑， 苔黄， 脉细涩。中医辨证为不寐病， 属气滞血瘀证。治则：疏肝理气， 活血化瘀， 处方：桃仁10 g、红花15 g、赤芍15 g、丹参20 g、生地20 g、当归10 g、川芎10 g、柴胡20 g、枳壳15 g、桔梗15 g、牛膝15 g、酸枣仁30 g、柏子仁30 g、郁金10 g、合欢花20 g、合欢皮20 g。7剂， 水煎服， 1剂 /d。

二诊：患者稍有睡意， 仍面色晦暗， 舌有瘀斑， 苔微黄， 脉沉涩。继续给予原方7剂。

三诊：睡眠显著好转， 睡眠可持续6 h左右， 其余诸证有所改善。继服上方14剂以巩固疗效。

按语：不寐主要表现为入睡困难， 多梦易醒， 醒后不易入睡， 严重者彻夜难眠。本例患者不寐史达3年以上， 所谓久病成瘀， 患者有“郁”和“瘀”两种不同的病因病机， 初起时为肝郁气滞， 逐渐演变为气滞血瘀之证。内有瘀血阻滞， 气血不能荣养， 心神失养， 肝失敛藏， 故导不寐， 证见失眠、多梦、头晕、神疲、健忘等。肝喜调达、恶抑郁， 如肝失疏泄， 则气机郁滞， 胸阳不展， 故可见胸胁胀痛， 时有叹息。妇人如有血瘀阻滞， 气血运行不畅， 可致月经不调。瘀血痹阻， 气血不能荣养周身， 故见面色晦暗， 眼周皮肤泛黑。苔黄为瘀久化热之象。舌有瘀斑、脉细涩皆为血瘀内阻之象。故治以疏肝理气、活血化瘀， 方用血府逐瘀汤加减。本例患者有明显的肝郁之证， 肝为刚脏， 治宜柔肝和肝， 当予凉、润、降、柔， 不宜刚伐太过， 以防辛散耗气。故在血府逐瘀汤原方基础上加入郁金凉血活血、行气解郁， 合欢花、合欢皮合用以加重安神解郁之效， 再给予柏子仁、酸枣仁养心安神。证药相合， 诸证皆消。

1. 4 颈椎病 患者， 男， 53岁。颈肩背部疼痛半月余， 疼痛放射至右臂。检查颈部拍片示：第4、5、6颈椎增生。口服西药及牵引治疗， 效果不佳。患者舌质暗红有瘀点、苔白、脉弦。中医辨证为项痹病， 属气滞血瘀证， 治宜活血化瘀、舒筋通络。处方：桃仁10 g、红花10 g、丹参30 g、赤芍12 g、当归10 g、生地10 g、川芎10 g、枳壳10 g、桔梗10 g、牛膝10 g、柴胡10 g、香附10 g、郁金10 g、甘草6 g、蜈蚣2条、全蝎10 g （蜈蚣与全蝎研末吞服， 1次/d）。14剂， 水煎服， 1剂/d。

二诊：颈肩背部及右臂疼痛明显减轻， 继服28剂， 疼痛消失， 停药随访， 至今未复发。

按语：颈椎病没有具体的中医病名， 中医对于颈椎病主要都是以临床症状为主要的诊断， 比如项痹、头晕、眩晕、颈肩痛等等。临床中病人表现为颈项部疼痛、活动受限， 或者伴有双上肢的放射性疼痛， 中医对于此类型的颈椎病直接称之为项痹， 临床中最常见的是气滞血瘀型项痹， 治疗以活血化瘀、舒筋通络为主。本案患者因颈椎增生， 阻滞气血， 导致气血不能运行于颈肩背部， 局部的气血亏虚， 无力推动血行， 血液瘀滞， 又可阻滞气机， 使血瘀与气滞相兼， 经络不通， 而出现颈肩背部及右臂疼痛。辨证论治后给予血府逐瘀汤以活血化瘀理气， 方中加用香附、郁金以理气活血止痛， 全蝎、蜈蚣、丹参以通络止痛， 以上诸药以加强血府逐瘀汤的活血化瘀之功效。服药后疼痛减轻， 则是切中病机之象， 故继用前方巩固疗效， 使气血流通， 诸症皆消。

1. 5 精神病 患者， 男， 25岁， 2个月前巅顶及右侧头部外伤后出现头痛头晕， 伴急躁易怒， 口服“颅痛定片、头痛宁胶囊”等， 头痛头晕减轻。半月前逐渐出现烦躁， 坐卧不宁， 时哭时闹， 言语增多无逻辑， 脑电图显示中度异常。加“奋乃静片”口服， 症状不能改善。现舌红边有瘀斑， 苔黄， 脉弦细。中医辩证为癫狂， 属气滞血瘀、心火亢盛证， 治宜活血化瘀。处方：桃仁10 g、红花15 g、赤芍15 g、生地20 g、川芎10 g、柴胡10 g、怀牛膝15 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、生龙骨30 g、珍珠母30 g、甘草6 g、血竭0.6 g（研末冲服， 3次/d）。14剂， 水煎服， 1剂/d。

二诊：头痛头晕消失， 烦躁、坐卧不宁、时哭时闹等症状减轻， 言语减少逻辑尚可， 继续给予原方28剂， 患者诸证皆消， 随访6个月未见复发。

按语：此例精神病为脑外伤引起的精神障碍， 脑为清窍， 为神明之府， 因颅脑外伤后瘀血不能及时排出或消散， 而导致局部瘀血阻滞， 气血不能濡养清窍， 导致发病， 如临床表现为精神障碍， 则证属癫狂， 由于淤血阻滞脉络， 经络阻塞， 神明传导无路， 从而出现各种精神症状， 治宜活血化瘀为主， 给予血府逐瘀汤以活血化瘀止痛， 以扩张血管， 增加脑血流， 促进瘀血吸收， 再加用石菖蒲、郁金以开窍宁神， 生龙骨、珍珠母联合以重镇安神， 以上诸药抑制患者的精神症状， 故可药到病除。

1. 6 泌尿系结石 患者， 男， 34岁， 间断腰腹部胀痛伴血尿1年多， 检查腹部彩超显示为右侧输尿管上段结石， 大小约0.6 cm×1.0 cm， 服用中西药物疗效不佳， 就诊时腰腹胀痛伴血尿， 疲乏无力， 面色黧黑， 头晕眼花， 舌质紫暗， 脉细涩。中医辨证为石林病， 属气虚血瘀证， 治则：健脾益气、活血化瘀， 予血府逐瘀汤加益气通淋化石药， 处方：桃仁10 g、红花6 g、赤芍10 g、茯苓15 g、白术30 g、柴胡10 g、枳壳10 g、生地15 g、当归10 g、川芎10 g、黄芪30 g、石韦10 g、金钱草30 g、怀牛膝15 g、甘草6 g。28剂， 水煎服， 1剂/d。

患者服药后腰腹胀痛及血尿逐渐消失， 第24天时排出1枚结石， 复查腹部彩超及尿常规正常， 继续服完28付中药以巩固疗效。

按语：泌尿系结石是泌尿系统的常见病， 包括肾结石， 输尿管结石， 膀胱结石与尿道结石， 以疼痛（腰痛、腹痛、排尿时痛甚）， 血尿， 尿中有砂石排出史， 排尿困难等为主要临床表现， 属于中医医学的“石淋、砂淋、血淋”的范畴。本病病因多为饮食不节与湿热下注， 病位在肾与膀胱。本病病机为湿热蕴结下焦， 煎熬津液， 聚而成石。结石初起， 多为湿热蕴结， 久则肾阴亏虚， 虚火内灼， 故治疗常以清热化湿、利尿通淋为大法， 视其兼证不同， 酌以选方加减。本例患者有疲乏无力， 面色黧黑， 头晕眼花等表现， 故患者输尿管结石非湿热之证， 为脾肾两虚、气虚血瘀所致， 治宜健脾益气、活血化瘀为治则， 取方血府逐瘀汤以活血化瘀， 另加黄芪、茯苓、白术健脾益气行血， 金钱草、石韦通淋化石， 证药相合则药到病除。

2 体会

血府逐瘀汤在临床应用十分广泛， 应用价值很大， 临床凡遇到王清任所列该房之适应证， 再结合舌质脉象即可加减应用， 大都收到较好疗效。作者认为如临床证见：①舌质青紫或舌体有瘀斑瘀点， 舌下静脉粗张继舌下有瘀血丝者;②脉象呈弦赤涩者;③疼痛呈绞痛、针刺样痛， 痛处固定不移， 痛处拒按者;④皮肤粗糙肥厚， 鳞霄增多者;⑤长期低热夜间尤甚者。以上均为应用本方的依据。

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[收稿日期：2020-08-05]