贾跃进应用血府逐瘀汤治验三则

王艳　陈燕清　贾跃进

【摘 要】 血府逐瘀汤是清代医家王清任治疗气血瘀阻的经典方，笔者通过分析名老中医贾跃进应用血府逐瘀汤加减治疗黄褐斑、失眠、崩漏的临床典型医案，体会到贾老在治疗疾病时，注重枢机不利的病机基础，并以调畅气机枢转为原则，应用活血化痰理气之法治疗疾病的学术思想。

【关键词】 血府逐瘀汤；黄褐斑；失眠；崩漏

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0049-02

血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，由当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳、柴胡、生地黄、桔梗、甘草、牛膝组成，具有行气止痛、活血化瘀等功效。笔者在临床上跟随贾老抄方学习，亲眼见证贾老运用该方加减治疗多种疾病，收到满意效果，现举例如下。

1 黄褐斑

患者杨某，女，36岁，2014年9月16日初诊，以面斑较多1年，间断右手及右下肢麻木2月来诊。患者麻木均在夜间发作，遇冷甚，活动后消失，健忘，情绪差，纳多胃脘胀闷，眠可，小便正常，大便2～3日一行，质干，月经量少，月经1～1.5天/33～42天，经前乳房胀，少腹胀痛，舌质暗苔腻，脉弦涩。患者证属寒凝气滞血瘀，治当养血活血理气，方用血府逐瘀汤加减：当归10g， 生地15g，桃仁10g，红花10g，赤芍12g，炒枳壳10g，柴胡10g，川芎10g，桔梗10g，川牛膝12g，枳实10g，炒莱菔子20g。5剂，日1剂，水煎分早晚温服。 2014年9月26日二诊面斑好转，自感右手右下肢麻木较前好转，仍健忘，纳多胃胀痛，眠可，小便正常，大便2～3日一行，质已不干，舌质暗苔腻，脉弦涩。贾老在上方基础上加元胡10g，以行气活血；木瓜10g，以舒经活络，化湿和胃。10剂后患者明显好转，效不更方，继续服用上药20余剂，2014年11月24日三诊时面斑已基本消失，右手右下肢未再麻木，纳眠可，大小便基本正常，仍予上方10剂，后随访患者现已痊愈。

按：黄褐斑中医称“面尘、黧黑斑、肝斑”等，多与情志、肝脾肾关系密切。本例患者由于心情不舒，血行不畅，颜面失于濡养致面斑生成。《灵枢》“血不流则髦色不泽，其面黑如漆柴者”，中医认为内有瘀外有斑，无瘀不成斑[1]。瘀久入络，瘀阻于内，络脉失于滋养和温熙，故而引起肢体麻木，怕冷。血府逐瘀汤有活血化瘀理气之功效，再加枳实、炒莱菔子化痰通腑以条畅气机，可达到活血化瘀祛斑、理气化痰通络的目的。后贾老师又加元胡和木瓜更加强其活血理气之功，效果愈佳。

2 失眠

张某，女，32岁，2014年5月18日初诊。诉失眠2年余，同时有多梦、耳鸣、心悸健忘，2月来失眠尤甚，难以入睡，甚彻夜不眠 ，或睡中多梦，易醒，每于睡前服用右佐匹克隆1片， 能入睡 2～4h，入睡前常有胸闷、身热、心烦、心慌等症状。患者诉平时喜用凉水，月经将至时乳胀腹痛，或头部刺痛，经期排出黑色血块后腹痛减轻，平素精神倦怠，小便正常，大便干，舌淡，舌边有瘀点，苔白滑，脉细弦。贾老师辨证其为气滞血瘀，瘀扰心神之失眠， 方用血府逐瘀汤加减： 当归 10g，生地20g，桃仁10g， 红花10g， 赤芍10g， 川芎10g ，丹参10g， 枳壳10g， 柴胡10g， 川牛膝12g，生龙骨30g（先煎），乌药10g，枳实10g，炒莱菔子20g。服用上方 5剂后，2014年5月24日二诊，患者已能安然入睡4～5h， 精神明显好转，入睡前仍偶有胸闷、身热、心烦、心慌等症状，口干不欲饮，正值月信来临，未见乳胀腹痛，但仍有血块。贾老师在上方基础上加芦根20g，10剂后夜间睡眠恢复5～6h ，精神恢复，未再胸闷和身热心烦，情绪好转。2014年6月27日又来诊，诉睡眠保持稳定，情绪好转，月经前未乳胀腹痛，经血也无血块，胸闷心慌心烦未发。

按： 失眠，中医病名“不寐”，概其病机，总由阴阳失调 ，气血失和所致。本例患者其病程较长 ，迁延难愈 ，“久病入络”、“久病必瘀”，又因劳倦、情志不畅而肝气郁结，肝失疏泄，以致气滞血瘀，瘀阻脉络，扰乱心神，故而不寐，并时有身热、心烦，口干不欲饮。王清任《医林改错》亦有“不寐一证乃气血凝滞”之记载。因瘀不去则眠不安，故治必活血化瘀，并拟出血府逐瘀汤以活血化瘀法治疗不寐[2]。本患者病机为气滞血瘀，瘀扰心神，此病机必将影响脾之运化，导致脾失健运，痰浊内生，痰瘀互阻，气机不畅，会出现精神倦怠和身体倦困。贾老师在血府逐瘀汤基础上加丹参以助活血化瘀，加生龙骨以镇潜安神化痰，加乌药温肾以散血凝之寒。加枳实、炒莱菔子以通降的作用使气机条畅，助脾运化。二诊时加芦根意为改善瘀久化热，热则伤津之口干，众药合力使药力直达全身，交通阴阳。其调气而不耗气，活血而不伤血，使瘀去眠宁，痰去身轻，效果颇佳。

3 崩漏

赵某，女，27 岁，2014年 12月 8 日初诊。诉月经淋漓不净近1月。就诊1月半前由于宫外孕行右侧输卵管切除术，术后一周左右身体恢复，无明显不适，但术后近20天时月经来临，至今仍淋漓不净，色紫暗，有小血块，小腹胀痛不适，纳少，眠差，情绪差，小便正常，大便少而干，舌紫暗，脉弦涩。贾老师辨证属气滞血瘀，瘀血内阻。治以理气活血， 祛瘀生新。处方：当归 20g ，桃仁 12g ，红花 12g ，生地 20g ，川芎10g ，柴胡 12g ， 赤芍 12g，益母草 30g，枳壳 12g，莪术15g，枳实10g，炒莱菔子20g。5剂 ， 水煎温服。忌食生冷、忌劳累。服药 2 剂后出血量增多， 色暗红有小血块，脱膜样残留物排出。之后疼痛减轻 ，服完 5剂后腹胀痛消失，出血明显减少 。上方减当归为10 g ， 去桃仁、 红花、莪术，加百合10g，继服 3剂 。水煎温服早晚各1 次。三诊出血已止，诸症悉平。

按： 患者宫外孕术后，心情忧郁寡欢，而肝主疏泄，忧郁导致肝气郁结，不得宣达，疏泄功能失常，致使气滞血瘀，冲任不畅，胞脉受阻，胞宫瘀滞，新血不安，则经乱无期，血不归经，经水非时而下， 量多或淋漓不净形成崩漏。贾老师认为必须辨证论治，澄源求因，切不可见血止血，专事止涩，犯虚虚实实之戒，并大胆使用血府逐瘀汤加减治疗。加益母草、莪术以增活血祛瘀之功使瘀血去、新血生，离经之血得以归经，则崩漏自止；加用枳实、炒莱菔子以行气通腑，理气活血。复诊时阴道出血已基本止，故去桃仁、红花、莪术等活血化瘀之药，加百合宁心安神而善其后。本案例血瘀为本，气滞为标， 故用血府逐瘀汤加减治疗故愈。

4 体会

朱丹溪首提气、血、痰、火、湿、食“六郁学说”，贾老师验案所示更多的是关于六种病理因素的提示。如气有余便是火，气郁日久可以化火，气滞血瘀日久化火而瘀热互结。壮火食气，火热煎熬津液为痰、痰热郁结。痰与湿均是机体津液气化失常、不归正化而产生的病理产物。湿无定体、可寒化热化、或与风或暑相兼，湿聚成痰，湿热阻滞气机或久留致瘀而见出现湿热瘀滞。气滞则痰凝，痰又可进一步阻碍气化加重气滞，表现为痰气交阻。气失健运，食滞中焦，日久可生湿化痰或蕴热。故此，病理因素的产生与气机枢转不利息息相关，故在调畅气机、升清降浊、通利出入以恢复紊乱气机的基础上，随症加减，配合祛除病理因素的药物，成为贾老师临床辨证论治的一项重要原则。

因此，贾老师临证中遣方用药的整体思路也体现在于如何引导患者自身气机恢复到一种相对和谐的状态。邪气需要枢转而逐之于外，正气需要枢转而固护于内，祛除病理因素则是帮助恢复气机枢转的重要途径。

《素问》言：“脉者，血之府也”。 血府逐瘀汤是王清任在气血相关学说下提出的，凡血脉瘀阻之病证， 均可仿血府逐瘀汤活血化瘀，兼行气导滞法以进退。贾老师运用血府逐瘀汤加减治疗诸多气滞血瘀痰阻相关疾病，亦认为活血须理气。

《灵枢·营卫生会》云：“血之与气，异名同类”，气血均是构成人体生命的基本物质，气主煦之，血主濡之，气血相关。气为血之帅，气能生血、行血、摄血，血能养气、载气；血为气之母，血能载气。《仁斋直指方》中载 “盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”。《素问·调经论》曰：“气血不和，百病乃变化而生”。

贾老师还认为活血须化痰。强调“血不利则为水”，血瘀日久，可致水湿停聚。水邪阻滞血脉，亦可使血行不畅，《灵枢·刺节真邪》 中云：“津液内溢，乃下流于肇，血道不通”[3]。另外水湿停聚日久蕴为痰浊，而痰瘀阻滞经脉，血行不畅，阻滞脏腑则腑气不通。

故贾老师遣方用药时注重运用枳实、炒莱菔子化痰降浊，通调气机，升清降浊、通利出入。气机条畅，活血化瘀之功得以稳健。贾老师在临床遵于恢复气机枢转的原则下又精于辨证，灵活变通， 故而临证施治每获良效。

参考文献

[1]景红梅.血府逐瘀汤在皮肤科应用举隅[J].中医临床研究，2014，6（25）：80-81.

[2]许爱英.血府逐瘀汤临床应用举隅[J].长春中医药大学学报，2009，25（5）：686-687.

[3]韩晶，安佰海.从“治风先治血”谈冠心病心绞痛的治疗[J].中医药信息，2013，30（6）：1-2.

（收稿日期：2015.11.14）