PDCA循环管理模式在维持性血液透析患者高血压控制中的临床应用分析

仲海峰　黄新忠　周永华　王德琴　崔益鸿　申宜梅　高健

【摘要】 目的 探討PDCA循环管理模式对改善维持性血液透析（MHD）患者高血压症状的临床意义。方法 100例MHD且确诊为高血压的患者， 随机分为PDCA组和对照组， 每组50例。PDCA组采用PDCA循环管理模式治疗， 对照组采用常规管理模式治疗， 进行为期6个月的临床随访。比较两组患者高血压治疗达标率、收缩压变异性（SBP-CV）、舒张压变异性（DBP-CV）、不良反应发生率。

结果 PDCA组的血压达标率89.13%高于对照组的71.43%， 差异有统计学意义（χ2=4.414， P=0.036<0.05）。PDCA组患者SBP-CV（5.44±1.53）、DBP-CV（3.85±1.32）低于对照组的（6.51±1.62）、（4.63±1.48）， 差异有统计学意义（P<0.05）。PDCA组不良反应发生率2.17%低于对照组的16.67%， 差异有统计学意义（χ2=5.580， P=0.018<0.05）。结论 PDCA循环管理模式可改善MHD患者高血压达标率和血压变异性， 从而促进MHD患者高血压治疗规范化和生活质量提高。

【关键词】 PDCA循环;维持性血液透析;高血压;血压变异性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.077

Analysis of clinical application of PDCA circulation management mode in hypertension control of maintenance hemodialysis patients   ZHONG Hai-feng， HUANG Xin-zhong， ZHOU Yong-hua， et al. Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical significance of PDCA circulation management mode in hypertension control of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods  A total of 100 MHD patients with hypertension were randomly divided into PDCA group and control group， with 50 cases in each group. PDCA group was treated with PDCA circulation management mode， and the control group was treated with conventional management mode. The compliance rate of hypertension treatment， systolic blood pressure-coefficient of variation （SBP-CV）， diastolic blood pressure-coefficient of variation （DBP-CV） and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results  The compliance rate of hypertension treatment 89.13% of PDCA group was higher than 71.43% of the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.414， P=0.036<0.05）. SBP-CV （5.44±1.53） and DBP-CV （3.85±1.32） of PDCA group were lower than （6.51±1.62） and （4.63±1.48） of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions 2.17% of PDCA group was lower than 16.67% of the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.580， P=0.018<0.05）. Conclusion  The PDCA circulation management model can improve the rate of hypertension compliance and blood pressure variability in MHD patients， thereby promoting the standardization of hypertension treatment and the improvement of quality of life in MHD patients.

【Key words】 PDCA circulation; Maintenance hemodialysis; Hypertension; Blood pressure variability

终末期肾脏病（ESRD）是指由于各类原因所导致的慢性肾功能衰竭的终末期阶段， 该病的病程长、花费高且预后差， 已发展成为世界范围内危害人类健康和加重经济负担的重大社会问题[1]。近年来， MHD技术被报道显示可显著提升患者的长期生存率[2]。然而治疗期间， MHD患者常伴随高血压的发生， 从而导致患者心血管疾病患病率、死亡率增加[3]。血液透析（血透）中心患者的管理模式与患者的预后疗效密切相关， 目前多数血透中心采用传统管理模式对透析患者进行管理， 然而这类管理模式下患者的血压控制达标率较差， 且血压变异性较大。PDCA循环管理模式是美国质量管理专家戴明提出的质量管理方法， 是一种按照策划、实施、检验、处理的顺序进行质量管理， 且每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环不止地进行下去的科学程序[4]。报道显示， PDCA循环管理模式可改善MHD患者血磷、骨矿物质代谢和血红蛋白不达标的情况， 已有学者将该循环管理模式应用于糖尿病合并高血压等非维持性血液透析高血压患者的管理， 取得了一定的效果[5， 6]。此次研究， 作者拟将PDCA管理模式应用于中心MHD患者高血压的管理， 旨在为MDH患者高血压的控制提供更为有效的管理模式， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年8月～2019年6月海安市人民医院收治的100例MHD且确诊为高血压的患者， 随机分为PDCA组和对照组， 每组50例。两组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、透析龄、收缩压和舒张压及其血压变异性比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。纳入标准： ①透析龄>3个月， 年龄>18岁;②符合高血压诊断标准;③透析中心连续3个月完整登记的在透存活患者;④所有患者了解此次研究的目的及研究方法， 并获得患者知情同意。排除标准：①随访期间因死亡、肾脏移植等原因终止透析或血透转为腹透导致转出血液净化中心的患者;②血透期间患有严重感染性疾病及严重肺、脑、肝疾病、活动性肿瘤或急性创伤的患者;③不能用上肢测量血压的患者伴有致血压值失真的心律失常;④资料缺失的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 采用常规管理模式治疗。医务人员参考糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南（KDOQI）， 制定患者个性化饮食、干体质量、血液净化治疗方案;对患者服用高血压药物进行评估， 筛选最优药物;在患者治疗过程中， 全程监督， 定期对患者的治疗指标进行检测， 待医务人员评估后定制后续治疗方案。

1. 2. 2 PDCA组 采用PDCA循环管理模式治疗：①组建管理小组： 小组由科室主任、护士长带领负责该科室的工作质量管理， 对医护人员采取志愿报名和科室综合考量的方式实现人员选拔， 由血液透析中心的主任、护士长、医生3人组成管理组。②PDCA循环管理程序：管理组将应用 PDCA 四步法， 共同设计血透中心高血压管理流程和措施， 并在后續的实践中不断提升。对管理组所有成员进行规范培训， 加深并掌握诊疗方案;对患者的临床资料进行充分了解， 并对既往的血压情况分析， 从而对方案进行升级;应用PDCA循环模式制订落实改善患者高血压的诊疗流程， 并在透析疗程中不断调整改善方案， 具体如下：a.计划（P）：参考美国肾脏病与透析病人生存质量指导（KDOQI）指南， 血液透析中心医生对患者制订个性化的高血压药物服用、常规饮食及血液净化治疗方案， 并在透析疗程中实时监督。b.实施（D）：管理组所有成员共同落实确认的诊疗方案， 保证诊疗方案对所有患者实施到位。c.检验（C）：治疗期间， 每4周对患者血压控制达标情况进行检验记录， 分析是否达到预定目标并进行改进。d.处理（A）：血透中心全体医护人员对MHD患者的高血压产生了足够重视， 定期每月、每季度总结， 不断改进措施及处理流程， 推广临床应用。两组均随访6个月。

1. 2. 3 高血压的评估及改进措施 ①利用本透析中心的“血液净化系统”由护理人员记录每次透析的透前血压和透析过程中每小时测量的血压数值， 每月进行分析评估。②血透患者高血压药物治疗， 大部分 MHD 患者需要服用降压药物来达到理想的血压， 并根据情况及时调整。③血液透析患者高血压非药物治疗：制定个体化干体质量、限制钠盐摄入、及时调整透析治疗处方等方面进行不断跟进。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组血压达标率、血压变异性、不良反应发生情况。①高血压诊断标准参考《2010年中国高血压防治指南》[7]：未使用降血压药物的情况下， 非同日 3 次测量血压， 收缩压（SBP）≥140 mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥90 mm Hg;或患者既往有高血压病史， 目前正在服用降压药物， 血压<140/90 mm Hg， 也可诊断为高血压。高血压控制标准：参考2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》[8]， MHD患者高血压控制靶目标设定为透析前收缩压<160 mm Hg， 透析中SBP<140 mm Hg， 且 DBP<90 mm Hg， 即为达标。随访6个月后， 计算各组患者血压达标率， 血压达标率=血压达标/总例数×100%。②血压变异性定义标准：每周第1次血透前、透析过程中每小时及结束后所有血压值， 以变异系数（CV）表示透析中SBP和DBP变异性。③不良反应包括肺部感染、心力衰竭、营养不良等记录为不良反应发生， 统计并比较不同分组间发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者血压达标率比较 随访6个月后， 共12例患者因病情等情况退出研究， 最终PDCA组患者46例， 对照组患者42例。PDCA组高血压达标41例， 血压达标率为89.13%;对照组达标30例， 血压达标率为71.43%。PDCA组的血压达标率高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=4.414， P=0.036<0.05）。

2. 2 两组患者血压变异性比较 PDCA组患者SBP-CV（5.44±1.53）、DBP-CV（3.85±1.32）低于对照组的（6.51±1.62）、（4.63±1.48）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 PDCA组发生不良反应1例， 不良反应发生率为2.17%;对照组发生不良反应发生7例， 不良反应发生率为16.67%。PDCA組不良反应发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=5.580， P=0.018<0.05）。

3 讨论

MHD为终末期肾病患者的治疗带来了极大的便利， 然而， 透析过程中高血压的并发却成为影响患者预后的独立危险因素， 上海、北京等地区的MHD患者高血压的患病率高达 86.3%， 而血压控制达标率不超过30%。高血压血压控制达标率与患者的临床管理方式密切相关， 现阶段主要采取常规管理手段， 对高血压的控制无明显助力， PDCA循环管理模式已被报道在各类疾病的临床症状控制中发挥重要效果， 包括MHD患者[6]， 由此作者将PDCA循环管理模式应用于本中心MHD患者高血压的控制管理中， 探讨其对MHD患者高血压控制的作用。

本研究发现对不同患者进行常规管理和PDCA循环管理后， PDCA组的血压达标率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示该管理方案对于MHD患者高血压的控制有明显的临床意义， 这一结果也与李菱[9]的PDCA循环管理模式可改善妊娠高血压这一结果相符， 进一步提示了本文研究结果的可靠性。PDCA组患者SBP-CV、DBP-CV低于对照组， 不良反应发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示PDCA循环管理模式在改善MHD患者预后的优势， 为临床MHD患者应用PDCA循环管理模式提供一定的指导价值。然而， 本次研究还有一定的局限性， 纳入研究的患者人数可进一步增加， 以保证研究结果的可靠性;此外， 考虑到高血压患者用药对于高血压控制的关键作用， 还可对患者高血压用药管理实施PDCA循环管理， 探讨该方案对提升高血压控制达标率的作用。

综上所述， PDCA循环管理模式可改善MHD患者高血压达标率和血压变异性， 可帮助提升MHD患者的生活质量。

参考文献

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[7] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010. 中国医学前沿（电子版）， 2011， 3（5）：42-93.

[8] 中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组. 中国血液透析充分性临床实践指南. 中华医学杂志， 2015， 95（34）：2748-2753.

[9] 李菱. PDCA循环管理在妊娠高血压患者中的应用效果观察. 心血管病防治知识（学术版）， 2016（3）：36-38.

[收稿日期：2020-04-16]