距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ骨折的临床研究

刘亮洪　孙赞　杨小丽

【摘要】 目的 探讨外侧L形入路和跗骨窦入路与距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折的效果。方法 60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者， 按手术入路不同分为对照A组、对照B组和观察组， 每组20例。对照A组采用外侧L形入路治疗， 对照B组采用跗骨窦入路治疗， 观察组采用距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定。比较三组手术时间、术后引流量、愈合时间、术后1年AOFAS评分、足功能恢复情况及并发症发生情况。结果 观察组手术时间短于对照组A组、对照B组， 术后引流量少于对照组A组、对照B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组愈合时间（10.08±1.60）周短于对照组A组的（13.58±1.38）周、对照B组的（11.21±1.45）周， 差异具有统计学意义（P<0.05）。三组术后1年AOFAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组足功能恢复优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率0明显低于对照A组的40.00%（8/20）、对照B组的25.00%（5/20）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与外侧L形入路和跗骨窦入路对比， 距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者术后足踝功能恢复更好， 临床疗效可靠。

【关键词】 距下关节镜;跟骨骨折;螺钉内固定;闭合复位内固定技术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.036

跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折是临床上常见的骨科疾病， 临床治疗方法包括：外侧L形入路、跗骨窦入路， 不同治疗方法各有优缺点， 但两者术式仍存在不足之处， L形入路术式创面损伤较大， 感染及皮肤坏死等并发症发生率较高， 而跗骨窦入路术式引起术区皮肤瘢痕硬化， 关节僵硬等临床报道也不少， 本文选择2018年1月～2019年7月收治的60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者为研究对象， 采用随机对照方法进行研究， 探讨开展关节镜下闭合复位内固定技术治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年1月～2019年4月本院收治的60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为对照A组、对照B组和观察组， 每组20例。A组患者中男14例， 女6例;右足12例， 左足8例;年龄21～68岁， 中位年龄39.6岁;致伤原因：高处坠落伤20例;骨折分型：Ⅱ型15例， Ⅲ型5例。B组患者中男15例， 女5例;右足15例， 左足5例;年龄18.0～62.5岁， 中位年龄40.2岁;致伤原因：高处坠落伤18例， 车祸伤2例;骨折分型：Ⅱ型14例， Ⅲ型6例。观察组患者中男16例， 女4例;右足15例， 左足4例， 双足1例;年龄19.0～66.5岁， 中位年龄41.6岁;致伤原因：高处坠落伤17例， 车祸伤3例;骨折分型：Ⅱ型14例， Ⅲ型6例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①均符合跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折诊断标准， 且患者均为新鲜骨;②年龄≥18岁;③符合外侧L形入路和跗骨窦入路与距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定治疗， 且患者均可耐受。排除标准：①合并精神异常、血液系统疾病或开放性骨折者;②骨折时间≥3周、合并其他部位骨折或器质性疾病者;③血管彩超结果异常存在知名静脉血栓。

1. 3 方法 所有患者入院后均给予常规方法治疗干预， 加强患者生命体征监测， 指导患者卧床休息， 给予患者消肿、脱水等治疗;术前完善患者影像学检查， 加强患者X线片、CT检查。所有患者均拟行全身麻醉， 给予气囊止血带止血， 压力400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1. 3. 1 对照A组 对照A组采用外侧L形入路治疗。皮肤切口始于外踝尖上2 cm跟腱与腓骨后缘连线的中点， 垂直向远端至足背与足底皮肤交界处， 再弧形折向前方至第五跖骨基底外侧缘水平。切开皮肤、皮下组织， 向上掀起皮瓣及腓肠皮神经（注意保护神经）显露距骨颈和距下关节。暴露出骨折线， 从跟骨结节处沿跟骨纵轴方向转入3.0 mm的克氏针纠正跟骨内翻畸形， 用直径2.0 mm克氏针或小骨剥离器从骨折间隙进入， 撬起塌陷的后关节面。直视下恢复Bohler、Gissane角和跟骨的高度、长度， 再将纵轴处的克氏针继续转入临时固定在距骨上， 尽量恢复Bohler、Gissane角， 再挤压跟骨的内外侧恢复跟骨的宽度。C型臂X线机透视跟骨侧位和轴位， 以观察跟骨的恢复情况。复位满意后钢板固定， 缝合切口加压包扎。

1. 3. 2 對照B组 对照B组采用跗骨窦入路治疗。自外踝尖下1 cm与第4跖骨底的连线上做1个切口， 长约4～5 cm， 显露腓骨长短肌腱鞘和腓肠皮神经， 将其往下方拉（注意保护神经）， 必要时在跖短伸肌的起点处分离些许充分显露距骨颈和距下关节， 保留外侧跟腓韧带、跟距韧带， 尽可能保存腓骨长短肌肌腱的腱鞘， 余复位方法同前， C型臂X线机透视下跟骨复位良好选择合适大小的跟骨结合型微创解剖板用锁定钉固定， 并用直径4.0 mm的全螺纹空心钉由外向内拧入于载距突骨块固定， 螺钉勿拧得过紧以免造成关节面的横向压缩， 余处理同前。

1. 3. 3 观察组 观察组采用距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定。常规取3个距下关节镜入路， 入路如下：在腓骨尖下方1 cm、前方2.5 cm部位作手术后切口， 将其作为前外侧入口;并且与腓骨尖近侧0.5～1.0 cm部位作0.5～1.0 cm手术切口， 将其作为后外侧入口;将外踝尖前1 cm作为外侧中间切口。入镜后清理距下关节暴露骨折端， 分别采用 1根3 mm克氏针进行固定， 插入骨折近端或后关节面下方， 向后牵引跟后外侧部位进行牵引， 左、右晃动克氏针喉部， 再下压该克氏针， 撬起骨折块， 保证与载距突骨折、距下关节具有良好的对合关系;向外侧加压， 纠正骨折向外侧成角急性， 并纠正与跟骨的宽度。C型臂X线机透视检查跟骨复位满意， 克氏针做暂固定。采用1～2枚直径为6.5 mm的空心螺钉从水平方向将丘部或后关节面骨折块由外向内固定到载距突上， 螺钉与后关节面平行。再次用关节镜检查关节面的复位程度， 清除关节腔内破碎的骨和软骨碎片， 上述操作完毕后缝合切口， 完成手术。

1. 4 观察指标及判定标准 比较三组手术时间、术后引流量、愈合时间、术后1年AOFAS评分、足功能恢复情况及并发症发生情况。根据AOFAS评分对患足功能恢复情况进行评定， 分为优、良、可、差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组手术时间、术后引流量、愈合时间、术后1年AOFAS评分比较 所有患者均顺利接受手术， 并接受随访， 随访时间1年。观察组手术时间短于对照组A组、对照B组， 术后引流量少于对照组A组、对照B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组愈合时间（10.08±1.60）周短于对照组A组的（13.58±1.38）周、对照B组的（11.21±1.45）周， 差异具有统计学意义（P<0.05）。三组术后1年AOFAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 三组足功能恢复情况比较 对照A组患者中优14足， 良3足， 可3足， 差0足， 优良率为85.0%;对照B组患者中优15足， 良3足， 可2足， 差0足， 优良率为90.0%;观察组患者中优16足， 良4足， 可1足， 差0组， 优良率为95.2%。三组足功能恢复优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 三组并发症发生情况比较 对照A组中3例皮缘坏死， 3例足外侧麻木， 1例距下关节炎， 1例感染金黄色葡萄球菌;对照B组中1例距下关节炎， 2例足背麻木， 2例距下关节僵硬;观察组无并发症发生。观察组并发症发生率0明显低于对照A组的40.00%（8/20）、对照B组的25.00%（5/20）， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

跟骨骨折的治疗仍是目前足踝外科领域的一大难点， 尤其是关节内骨折， 即使经过积极的手术治疗， 远期并发症仍较高[1]。对于关节内跟骨骨折， 手术治疗仍是目前大多数骨科医生的治疗方式[2]。传统的跟骨外侧L形入路为最常见的入路方式， 但是手术过程中需要广泛剥离组织， 容易破坏血运， 增加并发症发生率[3]。近年来， 随着医疗技术的不断发展， 微创入路治疗得到应用， 并取得良好的治疗效果。跗骨窦入路是临床上常用的治疗方法， 对比外侧L形入路， 跗骨窦入路有明显优势：手术时间相对较短， 软组织创伤较少， 术后并发症少等[4]， 但临床也有局部皮神经损伤引起麻木， 距下关节僵硬以及局部瘢痕硬化， 腓骨长短肌应激反应等并发症。不同的手术治疗方法， 引起的软组织相关并发症， 治疗效果及治疗成本各不同， 因此对于每例患者必须进行详细的个体化评估， 以选择最优化的治疗方案。本研究结果显示， 观察组手术时间短于对照组A组、对照B组， 术后引流量少于对照组A组、对照B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组愈合时间（10.08±1.60）周短于对照组A组的（13.58±1.38）周、对照B组的（11.21±1.45）周， 差异具有统计学意义（P<0.05）。出现这种现象的原因是多方面的， 由于关节辅助下能进行动态监测， 及时发现并清除关节内碎片， 保持局部血管供应， 改善关节软骨损伤， 有利于骨折愈合， 另一方面采用螺钉内固定， 内置物体积较少， 可以减少内置物的异物排斥和应激反应， 减少创面瘢痕粘连， 避免局部皮肤硬化， 有利于关节活动， 避免关节僵硬形成[5]。本研究中， 观察组并发症发生率0明显低于对照A组的40.00%（8/20）、对照B组的25.00%（5/20）， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明关节镜入路治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者效果理想， 能降低术后并发症发生率。

综上所述， 与外侧L形入路和跗骨窦入路对比， 距下关节镜闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者术后足踝功能恢复更好， 临床疗效可靠。

参考文献

[1] 邱贵兴， 戴尅戎. 骨科手术学. 第4版. 北京： 人民卫生出版社， 2015： 400.

[2] 赵星， 祝少博， 余黎， 等. 经跗骨窦切口与外侧L形切口内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的Meta分析. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 33（4）：368-370.

[3] 夏胜利， 王秀会， 陆耀刚， 等. 经跗骨窦切口插入钢板与经外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折临床疗效的比较. 中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（8）：701-704.

[4] 馬春涛， 谭昱， 肖育志， 等. 关节镜辅助下复位后经皮空心螺钉联合钢丝张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折的临床研究. 中国医师杂志， 2019， 21（6）：825-829.

[5] 刘彦勋. 全关节镜辅助下郭氏撬接法结合活血化瘀法治疗跟骨骨折68例. 中国中医骨伤科杂志， 2019， 27（10）：54-56.

[收稿日期：2020-04-20]