医护一体化结合约束决策轮及等级在ICU患者约束中的效果研究

吴袁琴

【摘要】 目的：探讨医护一体化结合约束决策轮及等级在重症监护室（intensive care unit， ICU）患者约束中的护理效果。方法：选择2018年6月-2019年5月入住本院ICU的患者100例为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和试验组，每组50例。试验组采用医护一体化结合约束决策轮及等级的约束护理方法，对照组行常规身体约束。比较两组患者身体约束使用率、不良事件发生情况、对护理的满意度情况。结果：试验组患者身体约束使用率为80.00%，明显低于对照组的94.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组不良事件总发生率为10.00%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组对约束护理工作的总满意率为82.00%，高于对照组的56.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：医护一体化结合约束决策轮及等级在ICU患者约束中的效果较好，值得进一步在护理工作中推广。

【关键词】 医护一体化 约束决策轮及等级 重症监护 护理

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of the integration of medical treatment and nursing with constraint decision-making round and rank in the constraint of patients in intensive Care Unit （ICU）. Method： A total of 100 patients admitted to ICU in our hospital from June 2018 to May 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the experimental group， 50 cases in each group. The experimental group adopted the constrained nursing method of medical integration combined with the constraint decision-making round and rank， the control group received routine physical restraint. The utilization rate of physical restraint， the incidence of adverse events， and the satisfaction of doctors and patients family members on nursing were compared between the two groups. Result： The utilization rate of physical restraint in the experimental group was 80.00%， significantly lower than 94.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse events in the experimental group was 10.00%， lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of the experimental group was 82.00%， higher than 56.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of medical integration combined with constraint decision-making round and rank in ICU patient constraint is good， which is worth of further popularizing in nursing work.

[Key words] Medical integration Constraint decision-making round and rank Intensive care Nursing

First-authors address： Peoples Hospital of Pingxiang City， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.025

在重癥监护室（intensive care unit， ICU）中进行治疗的危重病患，常伴有意识障碍或多难以自觉配合治疗。且目前ICU中治疗设备众多、治疗环境特殊及封闭式管理，以上多种原因导致了对患者身体约束的使用率居高不下[1-2]。然而近年来越来越多的研究表明，在一线临床工作中对患者身体约束的过度使用、约束相关不良事件的发生及家属对于护理不满等相关方面存在诸多问题[3-4]。医护一体化结合约束决策轮及等级来评估患者身体约束情况，相较于以往的决策方式不但引入了医护一体共同决策，同时还吸收了美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations， JCAHO）制订提出的ICU约束决策轮及等级的决策理念[5-6]，从决策参与到科学依据均进行了全面提升，希望可以实现对ICU患者最为合理的约束决策，为临床工作提供参考和帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月-2019年5月入住本院ICU的患者100例为研究对象。（1）纳入标准：①入住ICU时间≥15 min;②留置管道数量1条以上，且需要留置时间≥24 h。（2）排除标准：①精神疾病病史或先天性认知功能障碍;②四肢严重损伤无法约束;③仅有输液留置针及单纯吸氧。根据随机数字表法分为对照组和试验组，每组50例。所有参与本研究患者家属对此研究知情同意，本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 身体约束是指使用物理或机械设备等附着于患者的身体上，使患者不能轻易将其移除，达到限制患者自由活动或使患者不能正常接近自己身体某部位的目的[7-8]。对照组参照临床护理技术规范中的《约束护理单》对患者行常规身体约束[9]，实施身体约束时要尽量保持约束肢体处于功能位，约束带的松紧程度要适宜，以能够放入一到两指为宜，使被约束的肢体有一定的活动度[10-11]。由值班护士口头告知患者家属约束的目的与重要性，填写相关记录表格，每班护士交接班时评估约束部位皮肤及血运情况并做好相关记录，积极预防相关并发症。

1.2.2 观察组 采用医护一体化结合约束决策轮及等级的约束护理方法。

1.2.2.1 首先由医生与护士共同参照2003年美国医疗机构评审联合委员会制订的《约束必要性等级技术评估临床指南》提出的ICU约束决策轮及等级指标确定是否对患者进行身体约束（图1）。然后护士召集患者家属，在医生详细交代患者病情的基础上，由值班护士向家属交代身体约束的目的及重要性，同时鼓励患者家庭成员积极参与到护理与治疗中。在患者家属理解所述内容后由护士与患者家属双方签名，一式两份，一份由家属留存，一份存入病历。在对患者行身体约束前由医生和护士一起评估患者情况，最终确定患者是否需要进行身体约束，如需要则要求医生开具医嘱，而后执行。

1.2.2.2 在对患者行身体约束期间由医生和护士一起评估患者镇痛镇静的必要性，遵医嘱给药后注意观察药物的反应及疗效及时反馈给医生。实施身体约束时要尽量保持约束肢体处于功能位，注意约束带松紧度适宜。护士定期巡视，约束带每2小时松解一次，密切观察约束肢体末端的血液循环情况，预防并发症的发生。护理过程中注意记录患者的基本情况、约束评估状况、约束具使用情况、约束部位皮肤情况等，严格落实交接班制度，发现问题及时处理。医生与护士共同查房，每天早班医生与护士一起根据约束决策轮及等级评估约束的必要性，对使用约束的患者进行动态评估，若患者情况好转应缩短评估时间，尽早及时解除患者约束，解除患者约束前需要医生和护士共同决策参与[12-13]。

1.2.2.3 根據工作时间安排，适当组织科室相关人员进行培训学习，可以以专题讲座、网络学习、现场指导、临场考核等方法进行约束的培训，要求医生和护士共同参加。培训内容主要包括身体约束相关法律法规和伦理要求，身体约束的目的、意义及可能的负面结果，身体约束缩减的管理方案和策略，身体约束的替代措施等多个专题。不断提高科室人员综合素质，在工作中不断改进护理方式方法。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组患者身体约束使用情况 在患者进入ICU后，根据两组各自评定标准决定是否对患者进行身体约束，身体约束使用率=（身体约束患者例数/总例数）×100%，并记录相应情况。

1.3.2 比较两组患者不良事件发生情况 观察两组患者在约束治疗期间非计划拔管、末端肢体水肿、局部约束性皮损、其他护理相关不良事件发生情况，不良事件发生率=（非计划拔管例数+末端肢体水肿例数+局部约束性皮损例数+其他护理相关不良事件例数）/总例数×100%。

1.3.3 比较两组对此次约束的满意度情况 通过本科室自制的调查问卷对医生和患者家属进行问卷调查。根据本研究的研究目的自行设计百分制满意度调查问卷，根据量表得分情况进行评定：得分>85分记为非常满意，70～85分记为满意，60～69分记为一般，余下记为不满意。总满意=（十分满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男23例，女27例;年龄43～83岁，平均（68.72±8.15）岁;疾病类型：循环系统疾病13例，呼吸系统疾病19例，重大手术后9例，肾功能衰竭6例，其他疾病3例。试验组男26例，女24例;年龄45～82岁，平均（69.21±9.04）岁;疾病类型：循环系统疾病14例，呼吸系统疾病17例，重大手术后8例，肾功能衰竭7例，其他疾病4例。两组的性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者身体约束使用情况比较 试验组患者身体约束使用率为80.00%，明显低于对照组的94.00%，差异有统计学意义（字2=4.332，P=0.037），见表1。

2.3 两组患者不良事件发生情况比较 试验组不良事件发生率为10.00%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（字2=4.601，P=0.032），见表2。

2.4 两组对此次约束的满意率比较 试验组对约束护理工作的总满意率为82.00%，高于对照组的56.00%，差异有统计学意义（字2=6.494，P=0.011），见表3。

3 讨论

虽然在ICU内对患者进行身体约束能有效预防因患者不配合治疗造成的伤害，但是越来越多的研究已经证实身体约束的不合理使用不仅会给患者带来很多生理、心理方面的负面影响，还会影响和谐护患关系的建立和护理质量的提高[14-15]。如何选择最佳的时间对最适当的患者进行最合理的约束护理，仍是一个值得探讨的问题。本研究在利用约束决策轮及等级辅助判断的基础上，结合医护一体化模式综合判断，或许能做出相对更为合理的决策。

目前国内大部分护士在使用身体约束时不能及时有效地对患者或家属进行沟通和教育，这就为医护及医患纠纷埋下了隐患[16]。医护一体化是医生和护士之间的一种可靠合作过程，医护双方均能认可并接受各自行为与责任范围，能保护双方利益，并能达成共同实现目标，并非单纯的医护一起工作[17-18]。这不但有助于多学科合作，亦有助于分担护士在预防护理相关不良事件中的压力和责任。而同时结合约束决策轮及等级，对身体约束使用和移除提供了一个相对稳定、可重复的决策依据，保证了决策的科学性和一致性。在对于ICU患者身体约束使用率情况的研究中，试验组患者身体约束使用率为80.00%，明显低于对照组的94.00%，差异有统计学意义（P<0.05），这说明了医护一体化结合约束决策轮及等级的模式降低了身体约束的使用率。笔者认为这可能是由于试验组利用约束决策轮及等级辅助判断和结合医护一体综合评估患者情况的过程中，对患者的病情认识更加深入，研读更加合理，减少了不必要的约束情况。这不但减少了相应的护理工作同时也提升了患者的护理感受，减少了不必要的痛苦，更有助于患者康复[19-25]。

在两组患者身体约束不良事件发生情况中，试验组不良事件总发生率为10.00%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05），这说明了医护一体化结合约束决策轮及等级的模式有效地减少了身体约束相关不良事件的发生。原因可能为试验组的观察间隔相对更短，在患者出现好转后根据患者实际情况调整观察时间，同时及时和医生进行沟通，较传统模式大大提高了医生的参与度和决策权，从而到达合理判断患者情况，减少了不良事件的发生。无论是患者家属还是医生，对于本次约束护理的总体满意率试验组均要高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这说明了医护一体化结合约束决策轮及等级的模式是一种可以提升医生和患者家属满意度的合理模式。对患者家属而言，医护一体化结合约束决策轮及等级的模式有效地保证了患者家属的知情同意权，充分地让患者家属了解了相关情况，提升了医患之间的互信感，从而提升了护理满意率。而对于医生而言，在此种模式中，对于患者约束的决策和终止医生都发挥了十分重要的作用，这不但有助于医生及时合理地判断患者情况，也增加了医护之间的交流和互通，从而更好地保证了患者利益。

综上所述，在ICU患者约束中医护一体化结合约束决策轮及等级是一种更为合理、有效地护理模式，不但有助于患者本身康复同时也有助于和谐医患关系，值得进一步在护理工作中推广。

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（收稿日期：2019-12-16） （本文编辑：姬思雨）