癌症患者生命质量测定量表体系第2版QLICP(V2.0)研究现状

2020-11-06万崇华广东医科大学人文与管理学院广东医科大学生命质量与应用心理研究中心广东医科大学生命质量与心理测评干预重点实验室广东东莞523808

广东医科大学学报 2020年5期

万崇华（广东医科大学人文与管理学院；广东医科大学生命质量与应用心理研究中心；广东医科大学生命质量与心理测评干预重点实验室，广东东莞 523808）

20世纪80年代以来，医学领域的生命质量研究日益受到重视，形成了新的研究热点。鉴于癌症的特殊性，癌症患者生命质量研究成为研究主流，而其关键和前提是适宜的测定量表[1-2]。由于癌症种类众多，每种癌症均研制开发专一量表，势必研制出大量量表，既不现实也无必要。此外，量表研究者常常各自为政，导致同一病种出现多个量表，使量表使用者在众多量表面前无所适从，而且对每一种疾病都开发独立的测定量表，不仅浪费了大量的研究工作，而且开发出来的量表没有系统性和连贯性。为此，模块式体系式研究应运而生，即对具有共同属性的一类人群或疾病开发一个共性量表或共性模块(general module)，再针对具体的人群或病种制定一个较短的特异性模块(specific module)。只需要制定一个共性模块，外加不同疾病的简短模块即可以构成针对性较强的特异性量表，具有事半功倍之效。目前报道的癌症量表体系有美国的癌症治疗功能评价系统FACT(Functional Assessment of Cancer Therapy)[3-4]、欧洲癌症研究治疗组织EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)的QLQ量表(Quality of Life Questionnaires)体系[5-6]以及我们研制的QLICP(Quality of Life Instruments for Cancer Patients)[7-8]。

QLICP最早可以上溯至1997年研制的常见癌症生命质量测定量表，至2008年研制出了乳腺癌、肺癌、头颈癌、大肠癌、胃癌和宫颈癌等6种癌症的测定量表[9-14]。随后，以模块式方法系统地研制具有中国文化特色的癌症患者生命质量测定量表体系QLICP并推广应用至今。其中，第1版测定量表体系QLICP(V1.0)完成于2013年，包括1个共性模块量表QLICP-GM(V1.0)和12种癌症的特异量表[15-16]。 2010年开始了第2版的QLICP(V2.0)研制，含1个共性模块量表QLICP-GM(V2.0)和22种严重或常见癌症的生命质量测定量表。本文对QLICP(V2.0)的研发情况包括研究背景意义、现状、应用以及存在问题与发展趋势等进行报道。

1 QLICP(V2.0)研究的背景

前已述及，采用模块式体系式研究是一个发展趋势。此外，鉴于生命质量具有较强的文化依赖性，如国外对宗教信仰、个人隐私远较国人重视，而国人比较看重饮食文化、家庭亲情和工作稳定等，须研制具有中国文化特色的测定量表体系。为此，我们很早就开始采取模块式体系式方法研制癌症量表，至2013年完成了生命质量测定量表体系第1版QLICP (V1.0) 12种癌症量表的研制[15-16]，并得到了广泛的应用。截至2019年使用QLICP (V1.0)为测定工具发表的论文达90篇(不完全统计)，见表1。近10部国家统编教材和专著(如多个出版社的《社会医学》)介绍了本研究成果，见表2。

但在应用中也发现或反馈了一些问题，如个别结构有待调整，有的条目需要修改或补充等。此外，还有很多癌症适宜进行生命质量评价，也需要研制这些疾病的特异量表。再者，第1版的整个研制工作主要建立在经典测量理论CTT上。鉴于CTT存在的一些不足(如测验结果拓广的有效性、统计量的样本依赖性、误差含糊和信度估计的不精确性等)，一些现代测量理论如概化理论GT (Generalizability Theory)和项目反应理论IRT (Item Response Theory)应运而生并在美国等发达国家的心理与教育测量中得到了广泛的应用。一些生命质量测定量表的开发中也采用了这些方法[17-19]，尤其是EORTC QLQ系列中的一些量表也正在采用IRT的分析[18-19]。为了及时吸纳和应用这些先进的测量理论，需要在这些测量理论的指导下研制新的量表体系。

表1 用户使用QLICP(V1.0)发表的文章概览(2009-2019年)90篇

更重要的是，生命质量测评应用的另一个关键问题是其得分的临床意义和解释，国际上已经提出了最小临床重要性差值MCID(minimal clinically important difference)的概念及其两类常用的制定方法：分布法(distribution-based methods)和锚定法，也称效标法(anchor-based methods)。MCID名称和内涵以及制定方法尚未完全统一[20-23]。有的定义为治疗后健康状况“无变化”组与“有点改善”组间得分均数的差异，有的定义为“无变化”组与“有改善”组(包括有点改善、改善较多等的合并)间得分均数的差异。不同的定义和方法将导致不同的MCID值，究竟用什么更好有待深入探讨。QLICP (V1.0)各量表未研制MCID，在一定程度上影响了量表的应用。

为此，我们团队从2010年开始了第2版的QLICP(V2.0)的研制，尝试用现代测量理论结合经典测量理论系统研制第2版的QLICP，力图研制出含一个共性模块量表QLICP-GM(V2.0)和22种严重或常见癌症的量表，以便形成相对完善和全面的癌症患者QOL测定量表体系。同时，深入探讨MCID制定方法，并寻找适宜的主、客观“锚”，综合各种方法制定出理想实用的各种癌症QOL量表得分的MCID。

2 QLICP(V2.0)量表研制评价状况

以共性模块与特异模块结合的量表开发方式，采用现代测量理论中的项目反应理论和概化理论并结合经典测量理论系统地开发22种严重或常见癌症的生命质量测定量表，并通过实际测试资料对各量表的特性进行评价。研制的方法步骤见图1，量表研制的状况以及与美国FACT和欧洲QLQ量表体系中文版的比较见表3。其中作为核心和基础的共性模块，QLICP-GM由4个领域9个侧面32个条目构成，美国的FACT-G由4个领域27个条目构成，欧洲的QLQC30由5个功能子量表(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状子量表(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况子量表和6个单一条目(呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难)构成。

结合表3及相关文献[3-8,15-16]可见，3个量表体系有以下共性：(1)均采用的共性模块和特异模块结合的方式开发；(2)均为等级式条目；(3)均研制了常见癌症的量表；(4)已研制完成的量表测量学特性均达到要求。但也存在一些不同：(1)从包括的具体病种看，3个体系不完全一样。如QLQ系列中已经开发了骨髓癌(QLQ-MY24)、口腔癌(QLQ-OH15)等，而FACT系列还没有；QLICP中规划了研制肾癌量表，而另两个体系尚没有研制。此外，QLQ体系一些癌症分得比较细，有不同的量表，如膀胱癌、淋巴瘤等。(2)从量表的结构看， QLQ体系需要统计分析的变量太多太复杂，FACT-G又过于笼统。相比之下，QLICP具有结构明确、层次清晰(条目→侧面→领域→总量表)，可在不同层面(侧面、领域、总量表) 分析的优点。(3)从条目数看，FACT和QLICP的条目数分别为36～46和38～48，较适中，而QLQ体系则相对较多，少的如肺癌有43个条目(含QLQ-C30)，多的如鼻咽癌有72个条目。(4)从条目形式和计分看，FACT每个条目有5个回答选项，比较符合标准化量表和统计学的要求，而QLQ的条目只有4个回答选项，不如奇数项好。FACT构成上较规范和标准，每个量表均由5个领域构成，可计算各领域的得分和总量表得分。QLQ每个量表构成的领域不统一，只计算领域得分，不计算总量表得分，一些领域的计分还不规范，而且需要计分的领域较多。譬如，QLQC30要计算15个领域得分，QLQ-LC13要计算10个领域得分。QLICP具有FACT的所有优点，同时又考虑了中国的文化背景，增加了中国传统文化中比较重视的食欲、睡眠、家庭亲情等，而且量表采取了层次化的构成方式。

图1 癌症患者生命质量测定量表体系QLICP研制技术路线

表3 QLICP(V2.0)体系研究现状及其与美国FACT和欧洲QLQ量表体系中文版的比较

总体来说，除了4种癌症的量表正在研制中外，QLICP(V2.0)大部分量表已经研制完成或进入测试中。完成后已经包括22种常见癌症的QOL测定量表，对于还没有特异量表的癌症可利用共性模块来进行测评，因此实际上涵盖了各种癌症，形成了一个相对全面的新的疾病治疗或干预措施评价体系，基本上能满足临床上的测评需求。由于整个体系的共性模块相同，还可实现各种癌症QOL测定结果相互比较(共性部分)具有较广阔的临床应用前景。

3 QLICP(V2.0)各量表MCID制定状况

首先，MCID制定的方法总体上还处于探索阶段，主要有效标法和分布法两类。效标法是通过检验量表与另一独立测量工具评分或其他指标的关系阐明该量表评分改变的含义，其关键是寻找适宜的效标[21-23]。分布法是根据观察到的评分变化分布情况估计MCID，其分布变异情况可以采用几个效应统计指标，如标准差(SD)、效应尺度(ES)、测量标准误(SEM)、标准化反应均数(SRM)等[21-23]。

这些方法已经有了一些具体应用，如Hong等[24]应用患者自评的临床意义问卷SSQ (Subject Significance Questionnaire)为效标，用锚定法制定了EORTC的核心量表QLQ-C30的MCID，得到不同领域的MCID为5.7～11.8；Cheung等[25]将两类制定方法用于FACT系统中的认知量表FACT-Cog的MCID制定，得到锚定法为9.6，分布法根据采用的效应指标不同在6.9～10.6分之间(相当于其总分的4.7%～7.2%)，其中采用基线得分的1/3标准差、1/2标准差和1个测量标准误 (SEM)时的 MCID分别为 6.9、 10.3 和 10.6；Garland等[26]用锚定法制定了胃癌量表FACT-Ga的MCID，其总分为7.50～22.60，各领域得分为3.90～12.30；Yost等[27]用锚定法与分布法结合制定了大肠癌量表FACT-C的MCID，其总分为5～8，各领域得分为2～6。

近年来，学者在方法学上进行了专门探讨。如2015年Terluin等[28]提出基于Logistic回归预测模型确定分界点比Turner等[29]提出的ROC曲线法制定的MCID精确；2017年Angst等[30]提出了借助线性回归模型和Logistic回归模型制定MCID的方法，可以控制一定混杂因素，克服通常的组间均数差异法的不足。Wyrwich等[31]代表国际生命质量研究会ISOQOL顾问委员会推荐了利用响应累计分布函数CDF来制定MCID的方法，但具体应用尚未见报道。

国内对MCID的研究报道较少。胡国清等[32]对制定方法进行了综述，孙辉等[33]简要概括了各种方法并综述了用于COPD生存质量测评工具制定MCID的情况。我们课题团队也采取计算机模拟、实际数据实证分析等对一些联合制定方法(如平均法、取大法、取小法等)进行了探讨和介绍[34-36]，但仍然没有得出一致的结论。

其次，锚定法中“锚”(效标)的比较和选择也是一个关键问题。一般来说，主观锚采取在测定的量表中另加入1～2个特定的条目作为“主观锚”，分析比较不同锚的关联性和效果。采用传统的临床疗效评价或借助统计技术(如典型相关分析、多元线性回归等)探讨QOL得分与临床和实验指标之间的关系，寻找好的临床和实验指标(或者某种综合函数)为“客观锚”。个别癌症也可以寻找疗效标志物为“客观锚”。为此，我们课题团队专门探讨了锚法在不同定义不同锚选择情况下的结果并用于胃癌量表MCID的制定[36]。

在方法学研究的基础上，我们已经采取多种方法结合研制出了共性模块QLICP-GM(V2.0)的MCID[37]，头颈癌、鼻咽癌、食管癌等量表的MCID也已经研究制定了，其结果待发表。

4 QLICP(V2.0)应用情况

由于QLICP(V2.0)涵盖的癌症较多，研究的期限较长，我们采取边研究边应用的策略。在规划研究的22种癌症中目前已经完成14种并在推广应用中。截至2020年8月已在全国50多家医疗机构进行应用，主要用于临床上不同药物或不同治疗方案的选择与评估。临床医生通过生命质量测评，既可以了解个体患者的状况从而指导针对性的治疗，又可作为群体患者疗效评价指标，对治疗方案、手术方式和药物进行筛选，产生了很好的社会效益。据不完全统计，使用QLICP (V2.0)为测定工具发表的论文已有35篇。

同时具有潜在经济效益(欧美量表在新药开发上均为有偿使用且收费很高)。我们均为免费使用，并提供咨询服务，有专门网站(https://qolpsy.gdmu.edu.cn/)和人员负责量表对外服务。

5 问题与发展趋势

QLICP(V2.0)量表体系已经得到了广泛的应用，产生了很好的社会效益，预计还会进一步推广应用，形成一定的社会影响力。但也还存在一些问题，后续将围绕存在的问题进一步开展研究。

5.1 一些特殊癌症有待于研制特异量表

目前我们规划的量表体系涉及临床常见或严重的22种癌症，还有一些常见或严重或具有某些特殊性的癌症(如黑色素瘤、胆管胆囊癌、喉癌、眼癌、阴道癌、阴茎癌、外阴癌等)适宜进行生命质量评价。未来需要继续研制开发这些癌症的特异量表，以便形成更加完善和全面的生命质量测定量表体系QLICP(V2.0)。

5.2 需要在社区癌症人群中推广应用和进一步测试

目前该量表体系主要在医院中的住院患者中测试和应用。鉴于越来越多的癌症患者在社区康复干预(门诊患者)，“带瘤生存”成为常态，因此需要在社区癌症人群中推广应用该量表体系，并利用应用中产生的大样本数据进一步测试评价相关的量表。

此外，鉴于样本量等问题，一些稀有癌症(如胰腺癌)量表主要还是建立在经典测量理论CTT上。后续需要在推广应用中产生的大样本基础上，利用现代测量理论进一步分析评价已有的QLICP量表。

5.3 量表得分的MCID需要进一步探讨

量表得分的最小临床重要性差值MCID制定方法总体上还处于探索阶段，还需要进一步探讨，尤其ROC曲线法、响应累计分布函数CDF法等的适用性需要进一步探讨。针对不同癌症，如何确定其更适宜的主观“锚”和客观“锚”从而制定出适宜的MCID有待具体的深入研究。尤其癌症的一些标志物可以预测疗效，应该可以探讨用作客观“锚”的制定方法。目前，多数癌症量表得分的MCID尚待研究制定。研制出特定癌症QOL量表的MCID，不仅便于QOL得分的解释和临床推广应用，也为医学上大量使用的其他量表制定MCID提供了方法借鉴。