少见栓子脑栓塞影像特点分析

杜思霖 黄远军 张小辉 曾春 王静杰 曹笃

脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉急性阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该血管供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%～20%。其中常见栓子来源部位为心脏及颈动脉，栓子主要由红细胞、血小板及纤维蛋白组成[1]。而在临床中，还有其它较少见的栓子，如气体、脂肪、钙栓、肿瘤源性等[2-3]。不同原因的少见脑栓塞头部影像特点表现各异，国内目前尚无系统的描述报告，现将我院诊断的4例少见脑栓塞的头部影像特点进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象2016年1月至2019年6月于我院神经住院的少见脑栓塞患者4例。其中1例为面部自体脂肪移植术中并发脑动脉脂肪栓塞，经手术确诊为右侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）脂肪栓塞。1例为主动脉弓及左侧颈总动脉起始处钙化斑块脱落所致钙化栓子脑栓塞，经CT及CTA确诊。1例为长骨骨折后并发脑部脂肪栓塞，头部MRI诊断。1例为经血培养阳性、经食道心脏彩超发现心脏瓣膜赘生物确诊为感染性心内膜炎患者并发脑栓塞。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集4例患者的一般资料，如年龄、性别、病因及起病形式、主要症状及头部影像学资料。

1.2.2 头部影像检查 CT、CTA扫描均于入院后3 d内完成，MRI于入院1周内完成。头部CT平扫采用GE Discovery HD750 CT机，扫描范围包括枕骨大孔至颅顶上1 cm，扫描层厚5 mm，扫描层间距5 mm。头颈部CTA扫描先以小剂量团注测试，后按照VCTDSA的顺序扫描患者，扫描层厚及扫描层间距均为5 mm，原始图像重建层厚0.625 mm。对比剂碘普罗胺流速均为4.0 mL/s，小剂量团注测试及CTA检查对比剂用量分别为4.0 mL及45.0～60.0 mL。头部MRI采用GE Signa HDxt 3.0T MR系统，头部正交或8通道相控阵线圈。对所有患者均行轴位 T2WI、FLAIR、T1WI及 DWI序列，层厚5 mm，无间隔。增强使用GdDTPA按照0.1 mmol/kg体重，注射流率2 mL/s静脉注射，行T1WI增强。

2 结果

2.1 一般资料4例患者中男2例，女2例，年龄分别为30岁、47岁、65岁与74岁。

2.2 病因与起病形式4例患者的病因分别为面部自体脂肪移植术，长骨骨折，感染性心内膜炎以及无明确诱因。

2.3 主要症状4例患者的神经系统主要症状为意识障碍（3/4），偏瘫（2/4），发热（2/4），语言障碍（2/4），认知障碍（1/4），癫痫发作（1/4），精神行为异常（1/4）。

2.4 头部影像学收集到CT、CTA及MRI图像各2 组，MRI分别包括 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及增强 T1WI（表 1）。

2.4.1 头部CT平扫 头部CT平扫图像2组，分别为脂肪栓塞和钙化栓子栓塞。脂肪栓塞患者表现为右侧MCA主干及MCA、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）供血区条索状、斑点状低密度影，平均CT值8 HU（图1A～D）。钙化栓子栓塞表现为左侧MCA、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）供血区多发点状高密度影，平均CT值 124 HU，局部呈“咸脆饼征”（图 2A～D）。

2.4.2 头颈部CTA 头颈部CTA图像 2组，分别为脂肪栓塞和钙化栓子栓塞。脂肪栓塞患者头部CTA表现为右侧MCA主干条索状充盈缺损影，右侧MCA及ACA供血区大面积低密度影 （图1E～H）。钙化栓子栓塞患者发现左侧MCA、PCA分支走行区点状钙化影，主动脉弓及左侧颈总动脉起始处斑片状钙化影（图2E～H）。

表1 4例少见栓子脑栓塞的头部影像学表现

图1 面部自体脂肪移植术后脂肪栓塞患者的头部CT表现 A～D：CT平扫可见右侧MCA主干及MCA、ACA供血区条索状、斑点状低密度影，平均CT值为-8HU；E～H：增强CTA可见右侧MCA主干条索状充盈缺损，右侧MCA及ACA供血区大面积脑梗死。

2.4.3 头部MRI增强头部MRI图像2组，分别为脂肪栓塞和感染性心内膜炎脑栓塞。长骨骨折后脂肪栓塞的头部MRI表现为双侧侧脑室后角旁、侧脑室体旁、半卵圆中心及额顶叶T2WI及FLAIR多发斑片状高信号，T1WI似见斑点状低信号，增强后病灶未见强化，DWI呈明显高信号，弥散受限（图3）。感染性心内膜炎脑栓塞的MRI表现双侧枕叶、半卵圆中心及右侧侧脑室体旁T2WI及FLAIR多发斑点、斑片状高信号；T1WI低信号，增强未见强化，DWI呈高信号，弥散受限（图4）。

3 讨论

脑栓塞栓子多来源于房颤患者附有血栓的心脏瓣膜，起病急骤，神经功能缺损症状严重，比如意识障碍、严重的偏瘫以及语言功能障碍。少见栓子栓塞的临床表现与常见脑栓塞基本一致，但影像表现却特点鲜明。

图2 左侧大脑半球钙化栓子栓塞的CT及CTA表现 A～D：CT平扫可见左侧MCA、PCA供血区多发点状高密度，平均CT值124 HU，局部呈 “咸脆饼征”；E～H：CTA可见左侧MCA、PCA分支走行区点状钙化栓子，主动脉弓及左侧颈总动脉起始处钙化斑块。

图3 长骨骨折后脂肪栓塞的头部MRI表现 A、B：T2WI及FLAIR可见双侧半卵圆中心多发斑片状高信号；C、D：T1WI平扫似见双侧半卵圆中心斑点状低信号，增强后病灶未见强化；E～H：DWI可见双侧侧脑室后角旁、侧脑室体旁、半卵圆中心及额顶叶多发斑片状高信号，弥散受限。

图4 感染性心内膜炎脑栓塞的MRI表现 A、B：T2WI及FLAIR可见左侧半卵圆中心点状高信号；C、D：T1WI平扫可见左侧半卵圆中心点状低信号，增强未见强化；E～H：DWI可见双侧枕叶、半卵圆中心及右侧侧脑室体旁多发斑点、斑片状高信号，弥散受限。

脑脂肪栓塞（cerebral fat embolism ，CFE）通常是骨折所致，尤其常见于下肢长骨和骨盆骨折及矫正过程中，也可见于非创伤情况包括镰状细胞贫血所致骨梗死以及急性出血性胰腺炎。脂肪栓塞常表现为肺功能障碍，神经系统功能障碍及皮下瘀点的三联征。脂肪栓塞通常在创伤后数小时至48 h出现，平均 29 h[4]。PARIZEL等[5]报告CFE头部MRI的常见影像表现为“星野征”，但是并非特异性表现。即急性期出现多发点、片状DWI高信号，分散于全脑，位于双侧边缘带和深部灰质核团，多发高信号形似夜空中的点点繁星，其可能与脂肪栓子在颅内的机械性阻塞小动脉引起的脑缺血及毒性代谢产物的释放有关。文献报告脂肪栓子脑栓塞影像改变可能可逆提示预后较好[6]。如在亚急性期脑室旁和皮层下白质出现融合的双侧对称的弥散受限则意味着预后较差[7]。我们诊断的4例少见脑栓塞中脂肪栓塞2例，其中1例为长骨骨折后第3天出现意识模糊。头部MRI发现双侧侧脑室后角旁、侧脑室体旁、半卵圆中心及额顶叶多发斑片状DWI高信号，弥散受限，呈典型“星野征”表现。另1例为面部自体脂肪移植术中发生脑栓塞，发病后5 h头部CT平扫发现左侧MCA、ACA走行区多发散在条索状、斑片状的极低密度影，平均CT值为-8HU。CTA提示左侧MCA及ACA未显影，相应供血区大面积脑栓塞。发病12 h后患者意识加深至浅昏迷，立即转入神经外科行去骨瓣减压术，术中见颞浅动脉内暗黄色内容物，切开取出送检，病检结果提示大脑中动脉混合血栓，颞浅动脉脂肪栓子。该患者的CT表现提示我们，严重的脂肪栓塞者，CT平扫即可发现脑动脉走行区域内散在的极低密度脂肪栓子，但需注意和空气栓子鉴别，空气栓子CT值更低，一般接近-1000 HU。

钙化栓子栓塞（calcified cerebral emboli，CCE）是卒中的罕见原因，一项近期评估显示钙化栓子脑栓塞只占卒中的3%，而其中将近一半的患者有复发的高风险[8]。钙化栓子最常见的来源是钙化的主动脉瓣和粥样硬化的颈动脉[2]。静脉溶栓治疗可能会引起颈动脉的钙化斑块脱落，有报道CCE患者在静脉溶栓过程中经颈动脉超声监测到颈动脉远端高回声栓子滚动[9]。我们这例患者没有进行静脉溶栓治疗，CTA发现主动脉弓及左侧颈总动脉起始处钙化斑块，CT平扫表现为左侧大脑半球多发微小的（1～3 mm）圆形或卵圆形高密度，平均CT值124 HU，符合钙化病变CT值。CTA图像中可见沿脑动脉走行分布的点状高密度，相应动脉供血区低密度梗死灶形成。该患者总体表现呈“咸脆饼征”，该征象描述了多发周围性钙化栓子阻塞脑表面软脑膜血管时的非增强CT表现，就像撒在饼干上的椒盐[10]。也有学者将CCE描述为“一块瓦解的岩石”[11]。注意鉴别颅内动脉壁钙化，多呈线状、条索状，以及其他原因所致的脑表面钙化，包括寄生虫感染、Stuge-Weber综合征等。

感染性心内膜炎患者心脏赘生物会形成血栓，在47%的患者中，脑栓塞是感染性心内膜炎的首发症状[12]。脓毒性栓子可以引起栓塞性梗死、脑出血，少见情况下还可引起感染性动脉瘤和脑脓肿，在单次临床事件中可能发现不同时期的梗死共存[13]。我们的这例感染性心内膜炎患者以发热、意识障碍为主要表现，心脏彩超提示瓣膜赘生物形成，头部MRI表现为双侧大脑半球多发斑片状DWI高信号，弥散受限，以双侧MCA供血区为主，T1WI、T2WI未见混杂信号的出血表现，与房颤所致的心源性栓塞、恶性肿瘤相关的特鲁索综合征相比并无特异表现。脓毒性栓子脑栓塞的另一常见MRI表现为无症状性脑微出血，在T2WI上表现为局灶性皮质异常，与老年患者高血压或淀粉样变性合并的微出血相比出血量更大，信号更加不均匀[14]。遗憾的是，我们这例患者没有进行SWI扫描，脑的微出血情况我们无法得知，但至少从常规的MRI序列中没有发现出血的表现。

总之少见栓子脑栓塞临床工作中少见，甚至罕见，临床医生认识不足时易误诊。不同性质的栓子栓塞影像表现各异，一些特殊的征象有助于我们的诊断，比如CFE的“星野征”、CCE的“咸脆饼征”等。同时我们通过对本文中4例少见栓子脑栓塞影像特点的详细描述，希望可以引起临床医生对CFE、CCE以及感染性心内膜炎脑栓塞的重视。除了本文中的一些原因外，还有比如空气栓子栓塞、肿瘤性栓子栓塞、反常栓塞等其他少见的原因，我们将在以后的工作中继续关注。